microbik.ru
  1 2 3

Аускультация:

Выслушивается везикулярное дыхание над обоими лёгкими.

  1. Сердечно-сосудистая система

Пальпация:

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Справа: 4 межреберье, по грудинной линии, на 1 см кнаружи от грудины;

Слева: по среднеключичной линии, 5 межреберье;

Сверху: 2 межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца:

Справа: по левому краю грудины;

Слева: на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье;

Сверху: 3 межреберье.

Аускультация:

Ослабление обоих тонов во всех точках аускультации, в связи с перенесённым инфарктом миокарда.

Пульс ровный, одинаково прощупывается на сонных и лучевых артериях с обеих сторон, частота: 68, дефицит пульса отсутствует.

АД с двух сторон на плечевых артериях 120/80.

  1. Органы пищеварения и селезёнка

Осмотр: язык не обложен, с жёлтым налётом; зубы, миндалины не воспалены. Живот симметричный, подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области имеется шрам от аппендэктомии длиной 7 см. При перкуссии живота отмечается тимпаничесий звук. Над печенью и селезенкой выслушивается тупой звук. Аускультативно определяется перистальтика кишечника.

Пальпация:

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный: болезненность отмечается в собственно эпигастральной области и правом подреберье. Боль носит острый, режущий характер и сразу прекращается после отнятия руки. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации:

сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

слепая кишка пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.

Перкуссия печени по Курлову

 

I размер (прямой)
II размер (прямой)
III размер (косой)

Размеры

10 см.
7 см.
6 см.

Селезёнка

При перкуссии длинник селезёнки определяется на протяжении 10 см по X ребру, поперечник на протяжении 6 см между IX и XI рёбрами.

Не пальпируется.

  1. Органы мочевыделения

При осмотре почек патологические изменения не выявлены, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

  1. Дневник наблюдений


15.09.2004

Жалобы: на приступообразные боли правом подреберье, которые начались в 12 часов и самостоятельно купировались в 15 часов.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом. Над лёгкими дыхание везикулярное. Тоны чистые, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, t0C 36,7.
16.09.2004

Жалобы: на незначительные боли в правом подреберье и собственно эпигастральной области после ужина.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом, отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/85 мм рт. ст., пульс 65 ударов в минуту, t0C 36,5.
17.09.2004

Жалобы: не отмечаются.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом, отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 67 ударов в минуту, t0C 36,5.
18.09.2004

Жалобы: на кратковременную приступообразную боль в правом подреберье в 2200.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом, отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, t0C 36,8.
19.09.2004

Жалобы: на кратковременную приступообразную боль в правом подреберье в 2200.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом, отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 64 ударов в минуту, t0C 36,5.
20.09.2004

Жалобы: на постоянные тупые боли сутра после завтрака, которые купировались после принятия лекарств.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом, отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 64 ударов в минуту, t0C 36,5.


  1. Предварительный диагноз (на основании жалоб, истории настоящего заболевания, истории жизни и данных объективного исследования).


Острый холецистит. Хронический гастрит.


  1. План обследования.

  • Опрос и общий и местный осмотр

  • Общие анализы крови и мочи;

  • УЗИ органов брюшной полости;

  • ЭКГ;

  • ФЭГДС;

  • Дуоденальное зондирование;

  • УЗИ щитовидной железы;

  • Консультация гинеколога.


Данные лабораторных и дополнительных методов обследования.
АНАЛИЗ КРОВИ

"14" сентября 2004 г.

(дата взятия биоматериала)








Норма







Единицы СИ

Единицы, подлежащие замене

Гемоглобин

Ж

М


89

130,0—160,0 120,0—140,0

г/л

13,0-16,0

12,0-14,0

г.%

Эритроциты

М

Ж

3,4

4,0—5,0

3,9—4,7

* 1012

4,0—5,0

3,9—4,7

млн.

в 1мм3 (мкл)

Цветовой

показатель



0,85-1,05




0,85—1,05




Среднее содержание ге­моглобина в 1 эритро­ците



30-35

пг

30—35

пг

Ретикулоциты



2—10

0/00

2—10

0/00

Тромбоциты



l80,0— 320,0

* 109

180,0—320,0

тыс. в 1 мм3 (мкл)

Лейкоциты

4,8

4,0—9,0

* 109

4,0—9,0

тыс. в 1 мм3 (мкл)








































Миелоциты






%*109



% в 1 мм3 (мкл)




Метамиелоциты






%*109



% в 1 мм3 (мкл)




Палочкоядерные

7

1—6

0,040—0,300

%*109

1—6

40-300

% в 1 мм3 (мкл)




Сегментоядерные

59

47—72 2,000—5 500

%*109

47—72

2000-5500

% в 1 мм3 (мкл)



















Эозинофилы

3

0,5—5 0,020—0,300

%*109

0,5—5

20—300

% в 1 мм3 (мкл)

Базофилы

0

0—1

0—0,065

%*109

0—1

0—65

% в 1 мм3 (мкл)

Лимфоциты

30

19—37 1,200—3.000

%*109

19—37

1200—3000

% в 1 мм3 (мкл)

Моноциты

9

3-11

0,090—0,600

%*109

3-11

90—600

% в 1 мм3 (мкл)

Плазматические клетки






%*109




% в 1 мм3 (мкл)

Скорость (реакция) оседания эритроцитов

М

Ж

9

2—10

2—15

мм/ч

2—10

2-15

мм/час


АНАЛИЗ МОЧИ.

«14» сентября 2004 г.

дата взятия биоматериала
Физико-химические свойства

Количество – 215 мл

Цвет – светло-жёлтый

Прозрачность – прозрачная

Относительная плотность – 1,023

Реакция – нейтральная

Белок – 0 г/л

Глюкоза – 0,012 ммоль/л

Кетоновые тела – 0

Реакция на кровь – 0

Эпителий: плоский 4-6

Лейкоциты 1-2
Анализ ЭКГ:

Ритм синусовый, ЧСС 68 ударов в минуту, нормосистолия; полувертикальное направление электрической оси, угол α = +75º.
УЗИ органов брюшной полости:

Печень: контуры четкие, ровные; эхоструктура однородная, изоэхогенная; паренхима не изменена. Размеры по средне-ключичной линии правой доли 125 мм, левой доли 57 мм. Диаметр воротной вены 12 мм.

Желчный пузырь: с двумя перетяжками в области тела. Размеры 78*25 мм; толщина стенки до 3,1 мм, негомогенная с осадком из хлопьев. Конкрементов нет. Общий желчный проток 4 мм.

Поджелудочная железа: размеры: головка 31 мм, тело 16мм, хвост 22 мм; контуры четкие ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.

Селезенка: размеры 90*44 мм; диаметр v. lienalis 6 мм.

Почки: контуры четкие, ровные, положение не изменено, дыхательная экскурсия сохранена. Размеры: правая длина 110 мм, ширина 44 мм; левая длина 112 мм; ширина 51 мм. Толщина паренхимы справа и слева 18 мм. Эхогенность не изменена, конкрементов нет.

Мочевой пузырь: стенки ровные, содержание гомогенное.

Заключение: признаки хронического холецистита.
УЗИ щитовидной железы:

Правая доля 50-13-15 мм, перешеек 3,5 мм, левая доля 50*13*17 мм. Структура железы однородная.
ФЭГДС:

Пищевод – без особенностей. Кардия смыкается. Желудок содержит много слизи, складки утолщены. Слизистая отечна, местами умеренно во всех отделах гиперемирована. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована по передненижней стенке умеренно, где имеется язвенный дефект размерами около 0,8*0,7*0,5 см с плотным фибрином, край высокий, отечен, гиперемирован, при контакте раним.

Заключение: язва луковицы двенадцатиперстной кишки, острая фаза. Поверхностный гастрит.

<< предыдущая страница   следующая страница >>