microbik.ru
1

Ректору Томского государственного университета Майеру Георгию Владимировичу


______________________________________________

Фамилия

______________________________________________

Имя

______________________________________________

Отчество

З А Я В Л Е Н И Е




Прошу заключить договор на оказание дополнительных образовательных услуг в

НОЦ «Институт инноваций в образовании»


по проведению программы повышения квалификации «Тьюторское сопровождение в образовании»(72ч)


с г.

Стоимость обучения тысяч рублей

Оплату за обучение гарантирую.

«____» ________________ _______г.


______________________

(подпись заявителя)


Заказчик







Потребитель








Фамилия











Имя











Отчество











^ Дата рождения











Паспорт: серия, номер











^ Выдан: кем, когда






















Адрес проживания:

Индекс, регион











^ Населенный пункт











Улица, дом, квартира











Телефон











E-mail











^ Место работы











Должность











Ученая степень (при наличии)











Ученое звание (при наличии)
















СОГЛАСОВАНО

Руководитель подразделения __________________ ___________________________________