microbik.ru
1 2 3

Значение нейрохирургии в изучении соотношений

"мозг-психика"

Т.Д. ДОБРОХОТОВА, Н.Н. БРАГИНА, О.С. ЗАЙЦЕВ, С.В.

УPAKOB

Нейрохирургия - одна из самых динамичных, быстро развивающихся

медицинских нейронаук - сыграла исключительную роль в изучении фундаментального

свойства мозга - неравной роли (асимметрии) его полушарий в обеспечении

психической деятельности человека.

Началом явилось установление факта нарушения речи при поражении

левого полушария мозга (63, 64, 92, 93). Исключением из правила оказалось возникновение афазии, сочетающейся с левосторонней гемиплегией, при поражении

правой гемисферы (73).

Сохранность способностей к музыке при афазии, описанная В.М.

Бехтеревым в 1907 г., натолкнула на мысль о "словесном" и

"музыкальном" центрах мозга (9, 33-35). На стыке двух веков

стали говорить о "двойственности" (duality) мозга (74, 75). В 1874

г. J.Jackson писал: "Повреждения правого и левого полушарий мозга ведут к

двоякому клиническому эффекту... анатомически одинаковые парные органы мозга в

функциональном отношении, во всяком случае если иметь в виду речь,

неодинаковы... нарушения интеллекта более грубы при левосторонних гемиплегиях,

для эпилепсии с правополушарным очагом характерна аура с переживанием

страха". В.М.Бехтерев заметил: "Если по отношению к чувствительности

и движению дело идет о количественной неравномерности в распределении функций

того и другого полушария, то по отношению к тем областям, которые имеют

отношение к высшим психическим отправлениям, возможны будто бы даже качественные

различия... в задней половине правого полушария есть большой ассоциационный

центр узнавания... правое полушарие имеет более важную роль для психики, нежели

левое, так как афазики будто бы все понимают, только не говорят" (9).

Но "вся кортикальная неврология долго оставалась

неврологией ведущего левого полушария, неврология правого полушария сводилась к

работам об анозогнозии, амузии, расстройствах схемы тела" (56), хотя

описывались отдельные факты клинических различий психопатологии поражения правого и левого полушарий. В 1936 г. отмечены "сноподобные состояния:

предметы кажутся далекими, нереальными и в то же время близкими и как будто уже

виденными" у больного с поражением правой височной области (32). В 1948 г.

М.С. Лебединский перечисляет характерные для правополушарной патологии явления:

астереогноз, нарушения восприятия собственного тела, изменения личности,

сновидные и деперсонализационные явления, оптические агнозии, исчезновение

произвольного двигательного компонента психических процессов, эйфория, дезориентировка (36), подчеркивалась анозогнозия (6, 8, 25, 71).

Пониманию несходной роли полушарии и срединных структур мозга в

формировании психики человека способствовали данные изучения больных, подвергшихся операциям: 1) префронтальной лейкотомии (перерезке путей,

связывающих лобные отделы полушарии с подкорковыми образованиями),

осуществленной в 1935 г. Е. Moniz больным шизофренией, аффективными психозами

(81); 2) рассечению мозолистого тела - расщеплению мозга в лечении больных

эпилепсией.

Биография первой операции исключительна. Лишь год разделяет

присуждение Антониду Эгасу Моницу Нобелевской премии "за открытие терапевтического действия префронтальной лейкотомии при некоторых психических

заболеваниях" (1949) и приказ № 1003 министра здравоохранения Е. Смирнова

от 9.12.50 (48), запрещающий применение префронтальной лейкотомии в нашей

стране, где ее история началась в 1907 г. Она производилась Пуссепом в открытом

В.М. Бехтеревым нейрохирургическом отделении, но последующий анализ заставил

признать эту операцию малоцелесообразной в лечении душевнобольных. Отказ от

префронтальной лейкотомии можно связать с тремя причинами (24).

1. Отсутствие строго обоснованной теории операции. Разноречивы

формулировки цели: выключение групп клеток, имеющих отношение к "навязчивым мыслям, делирию" (81-83); ретроградная дегенерация

дорсомедиального ядра зрительного бугра, значимого в установлении связи между

идеаторной и аффективной сферами психики (66, 67); "инактивация

протопатического компонента" переживаний (49); биохимические последствия

пересечения лобно-таламических путей (70). Предположение об устранении

гиперактивации коры со стороны подкорковых образовании Л.А.Орбели сопровождал

важным вопросом: "Как же можно лечить душевнобольного, у которого поражена

высшая нервная деятельность, префронтальной лейкотомией, т.е. отделением органа

наивысшей деятельности - лобных долей?"

2. Отсутствие строго разработанных клинических показаний к

операции. Учитывались длительность болезни, безуспешность прежних терапевтических воздействий. Оперировались больные шизофренией, аффективными

психозами, неврозами навязчивых состояний, упорными болевыми синдромами и т.д.

(62, 72, 83, 89).

3. Появление послеоперационного "лобного дефекта"

(5, 53), спутанности, ослабления памяти, эпилептических припадков (89). Но

суждение о "лобном дефекте" предполагалось уязвимым авторами (28),

считавшими, что лейкотомия устраняет дезорганизацию психической деятельности, снимая аффективную захваченность, способствует появлению возможности обратиться

к внешнему миру.

Нельзя не признать значения дифференцированного описания

психического состояния больных до, в момент и после операции отечественными авторами (15, 16, 37, 49) для понимания роли лобных долей, их связей с

подкорковыми структурами в формировании психической деятельности, эмоционально-личностной сферы человека. Во время перерезки волокон речь больных

становилась замедленной, спонтанная речевая активность прекращалась; надо было

повторять вопросы, чтобы получить от больных ответы на них; у некоторых больных

наступал сон, у других - возбуждение; на противоположной стороне отмечались

вазовегетативные изменения. В первые дни после операции больные оставались

вялыми, оглушенными, аспонтанными, адинамичными. Аспонтанность была особо

выражена после операции на левом полушарии (15). В последующем прежняя

психотическая симптоматика "разрыхлялась", аффективность больных

становилась более "естественной", упорядочивалось поведение с большей обращенностью к реальности. Исчезали галлюцинации, бредовые и

ипохондрические переживания, страхи, агрессивное поведение, но более стойкими

оставались нарушения мышления и речи. До операции нарушений неврологического

статуса не было (51); в первые дни после нее имел место менингеальный синдром,

на фоне его регресса проявлялись слабость нижней ветви лицевого нерва, повышение

сухожильных рефлексов на стороне, противоположной стороне операции, изменения

мышечного тонуса, "лобная акинетическая апраксия": больной не был способен одновременно открыть рот и высунуть язык, те и другие движения

совершались в незначительном объеме, с паузой между ними. W.Freeman и J.Watts

(66) отметили "лобную атаксию, маскообразность лица, невыразительность

речи", Е.Moniz - акинезию, стереотипии, детское поведение, повышенный

аппетит, проходившие через 2-3 недели после операции. На ЭЭГ были две фазы: 1)

"реактивные изменения" - усиление дооперационной патологии, 2)

постепенное их затухание с сохранением медленных волн (52).

В целом данные изучения больных после этой операции в сравнении

с нарушениями психической деятельности при опухолях правой и левой лобных долей

способствовали пониманию их значения в формировании высших проявлений психики.

Основоположник нейропсихологии А.Р.Лурия выделил лобные доли в третий из трех

излагаемых ниже "структурно-функциональных" блоков. При его

поражении нарушается "произвольная регуляция различных форм сознательной

психической деятельности... целесообразность поведения в целом": медленное

(после многих повторений) выполнение серийных движений; частая "потеря

программы"; двигательные стереотипы; отсутствие компенсирующего эффекта речевых обращений к больному. Невозможна произвольная регуляция движений; так,

при рисовании, письме больные вместо одной проводят множество линий (54).

В психиатрических и нейропсихологических исследованиях больных

с очаговыми поражениями лобных отделов полушарий (30, 31, 55, 56, 67, 76) описаны характерные нарушения целостной психики. В 60-80-х годах

проанализированы различия эмоциональных и личностных изменений (8, 10, 11, 18,

20, 29). При поражении левой лобной доли это аспонтанность вплоть до

"паралича" инициативы, эмоционального переживания самого себя, мира;

больные нецеленаправлены, заторможены, скованы, медлительны, их жестикуляция

бедна, снижены активность речи, уровень обобщения: они могут рассказать

содержание деталей картинки, но не способны объединить их в единый сюжет;

истощаемы, склонны к застыванию, персеверациям; нарушена динамика мыслительных

процессов. При поражении правой лобной доли - эйфория, анозогнозия,

фамильярность, фрагментарность восприятия с тенденцией к толкованию всей

картинки в целом на основании случайно воспринятых отдельных эпизодов, конфабуляторные дополнения к воспринятому, некритичность к собственным ошибкам,

иногда ложные узнавания; неустойчивость внимания, рассеянность, соскальзывания

на посторонние темы; трудности переключения внимания, истощаемость, склонность к

стереотипиям. При базально-лобном поражении - расторможен-ность,

псевдопаралитический синдром.

Разделение мозга на два полушария в лечении больных эпилепсией

было признано целесообразным после статьи J.Erickson (65), предположившего, что

распространение эпилептических разрядов от одного полушария к другому в мозге

обезьяны происходит в значительной степени или целиком через мозолистое тело.

Первые операции (неполная комиссуротомия) осуществлены американскими

нейрохирургами (57, 91). Отсутствие ожидаемого исчезновения приступов заставило

отказаться от этого вмешательства. Вернулись к нему в США в конце 60-х годов

(58-60). Осуществлялась уже полная комиссуротомия. В динамических исследованиях

психического состояния больных после операции участвовал профессор психологии

Калифорнийского технологического института R.Sperry. По его описанию, при

"поверхностном осмотре" больные не отличались от здоровых. Но при

подаче сигналов только в одно полушарие мозга у больных "буквально одна

рука не знает, что делает другая: предмет, опознанный на ощупь одной рукой,

человек не узнает, если ощупывает его другой. Так же больные воспринимали

запахи, слуховые и зрительные сигналы". Результаты исследований R.Sperry

резюмировал так: "после рассечения мозолистого тела процессы в каждом

полушарии протекают независимо, словно действуют два человека - каждый со своим

жизненным опытом. В каждом полушарии представлены свои функции: в левом - речь,

письмо, счет, в правом - восприятие пространственных отношений и не

идентифицируемое словами опознание". Сознание, по Sperry, нельзя связать

ни с промежуточным мозгом, ни с мозжечком, ни с нижележащими структурами мозга;

большие полушария головного мозга и межполушарные связи - вот что образует

нервный субстрат сознания. В этом описании больные выглядят имеющими "две

сферы сознания", "удвоение сознания": переживаемое правым

полушарием находится целиком вне сферы опыта левого. "Каждое полушарие

обладает своей собственной памятью и опытом познания, которые недоступны для

воспроизведения другим полушарием. Во многих отношениях каждое из разъединенных

полушарий имеет, по-видимому, отдельное "самосознание"" (87,

88).

Изучение больных с расщепленным мозгом привлекло внимание к

роли срединных структур, особенно мозолистого тела, в становлении функциональной

асимметрии полушарий, "нормально" проявляющейся только при полной их

соединенности друг с другом. Описывается 41-летний больной, перенесший в

возрасте 26 лет двухступенчатую коллозотомию. Он был неспособен называть

предметы, находящиеся в левом поле зрения; через 14 лет мог называть 25%, а

через 15 лет - 60% предъявляемых в этом поле зрения предметов (69).

Новизна полученных фактов не осталась без внимания Комитета по

Нобелевским премиям, о чем свидетельствует решение Каролинского медико-хирургического центра от 9.10.81: "Присудить Нобелевскую премию по

физиологии и медицине в равных долях Роджеру Сперри (одна половина) за открытие

функциональной специализации полушарий мозга и Дэ-виду Хьюбелу и Торстену Визелу

(другая половина) за открытия, касающиеся обработки информации в зрительной

системе".

В 60-90-х годах были составлены две картины психических

нарушений, соответствующих поражению правого и левого полушарий мозга (10, 11, 18, 20, 61). Их строгие различия подтвердились результатами изучения больных

депрессией, шизофренией, подвергающихся унилатеральной электросудорожной

терапии; постсудорожное восстановление психического состояния оказалось

неодинаковым после право- и левосторонних припадков (1-4, 7, 44-46).

Но различия психических нарушений при поражении правого и

левого полушарий и разных отрезков срединных структур мозга описывались еще в первые десятилетия существования Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. В

1929 г. в ходе удаления опухоли III желудочка (под местной анестезией)

Н.Н.Бурденко и Б.Г.Егоров вместе с А.С.Шмарьяном наблюдали психическое

возбуждение (маниакальное состояние) при манипуляциях в области серого бугра и

угнетение психики (острое развитие корса-ковского синдрома, сон и оглушение) - в

задних отделах III желудочка, области сильвиева водопровода (12-14, 27).

Эти данные опередили концепцию о восходящей активирующей ретикулярной системе, влияющей на бодрствование и внимание (77, 78). В ходе удаления опухоли правой

нижнетеменно-задне-височной области отмечены явления дереализации: больному

"все окружающее казалось неестественным и странным, все предметы

операционной комнаты внезапно отдалились, уменьшились в размерах, кругом все

равномерно покачивалось" (55).

Обобщив нарушения речи у больных с черепно-мозговой травмой и

другими нейрохирургическими заболеваниями, А.Р.Лурия создал классификацию

афазий, широко используемую нейрохирургами, неврологами, психиатрами; подтвердил

нарушение речи и музыкальных способностей при поражении разных - левого и

правого - полушарий (40); подчеркнул иную, чем у правшей, структуру и более

быстрый регресс афазий у левшей; выделил "скрытые" признаки

левшества, проявляющиеся в переплетении пальцев, скрещивании рук на груди и

левоглазости, внося их в истории болезни нейрохирургических больных как важные

индивидуальные их особенности, иногда сопряженные с доминантностью правого

полушария по речи и, как оказалось в последние десятилетия, с вероятностью

особых (у правшей невозможных) психических феноменов (23).

Школой А.Р.Лурия на основе данных изучения нейрохирургической

патологии систематизированы характеристики памяти по следующим критериям: 1)

длительности: мгновенная, кратковременная, длительная; 2) модальности:

модально-специфическая (зрительная, слуховая, тактильная, двигательная,

обонятельная) и модально-неспецифическая, аффективная или эмоциональная; 3)

уровню управления: произвольная, непроизвольная; 4) семантической организации:

неосмысленная, семантически организованная. "Хранение следов",

запечатленных непроизвольно и произвольно, описано как "определенное их

преобразование, которое совершается по особым законам, например законам

семантизации или кодирования материала" (42, 54).

Описаны несходные нарушения памяти при поражениях трех

структурно-функциональных блоков:

энергетического блока - срединных неспецифических структур:

диэнцефальная область, лимбическая система, медиальные и базальные отделы

лобных долей; так, при разрыве аневризм передней соединительной артерии

происходят модально-неспецифические нарушения памяти - "патологические

явления, неоднородные по своему характеру", где общим является плохое

запе-чатление информации любой модальности; большее нарушение

кратковременной памяти, повышенная тормозимость следов, подверженность

интерференции (41);


блока приема, переработки, хранения эксте-роцептивной информации

(зрительная, слуховая, кожно-кинестетическая анализаторные системы);


блока программирования, регуляции и контроля за протеканием психической

деятельности (моторный, премоторный, префронтальный отделы лобных

долей).

При поражении двух последних блоков описаны

модально-специфические нарушения памяти - зрительной, слухоречевой, музыкальной,

тактильной и двигательной. При непосредственном запоминании и воспроизведении

"в мнестическую деятельность прежде всего включается правое полушарие, а

при отсроченном запоминании и воспроизведении - левое (у правшей)". При

левосторонних поражениях непосредственное воспроизведение материала более

сохранно, чем при правосторонних (54). А.Р.Лурия описал особые формы памяти у

выступавшего перед публикой "мнемониста" Ш. - бывшего репортера

одной из газет, отказавшегося от карьеры музыканта из-за снижения слуха (39). Он

мог запомнить до 70 и более слов, воспроизводя их даже в обратном порядке,

вспомнить и точно воспроизвести через 15 лет. Увидев 20 цифр, запоминал их за 35-40 с, таблицу из 50 цифр - за 2,5-3 мин (говорил, что продолжал видеть

запечатленное). Были "синестезии": в ответ на слова экспериментатора "да" или "нет" видел на таблице расплывающееся пятно,

звук рождал переживания спета, цвета или вкуса и прикосновения. У Ш. не было

"той четкой грани, которая у каждого из нас отделяет зрение от слуха, слух

- от осязания или вкуса": когда он слышит слово "зеленый",

появляется зеленый горшок с цветами. Образы Ш. были исключительно яркими и

прочными. Была у него "наглядно-образная память". Он воспроизводил длинный ряд бессмысленного чередования одних и тех же слогов: МАВАНАСАВА,

НАСАНАМАВА, САНАСАВАНА и т.д. О способе их запоминания говорил; "Какая

простота! От ванны отходит фигура купчихи - САМА, на нее накинут белый саван -

САВАНА - я уже стою около ванны и вижу ее спину, она направляется к зданию, где

исторический музей...". У Ш. был мир самых ранних воспоминаний, у обычных

людей не воспроизводящихся. Подобные явления в НИИ нейрохирургии в последующем

описаны у больных-левшей (23).

А.С.Шмарьян, не обсуждавший асимметрии функций полушарий как

самостоятельной проблемы, описал, в частности: а) сумеречное состояние сознания

- амбулаторный автоматизм у больного студента с олигодендроглиомой левой лобной

области; б) новые формы дереализации и деперсонализации, в частности синдром

"гибели мира" при поражении правых височных и теменных отделов, где

отмечены еще эйфория, обонятельные и вкусовые галлюцинации (14, 55).

В 70-90-х годах проводилось специальное исследование больных,

картина психических нарушений у которых не совпадала с ожидаемой в соответствии

со стороной и внутриполушарным расположением очага поражения (23). В их историях

болезни были указания на леворукость. Но она была и у больных, у которых

психопатологическая симптоматика соответствовала стороне поражения мозга.

Очевидной стала необходимость сравнительного изучения психопатологии поражений

мозга правшей и левшей. Были расширены понятия "правшество",

"левшество" как включающие не только праволеворукость, но и

соответствующие асимметрии ног, парных органов чувств и, наконец, сказывающиеся

в структуре психической деятельности здоровых и нейрохирургических больных. У

преобладающего их большинства - правшей и части левшей с нейрохирургической

патологией - повторялись синдромы психических нарушений, излагаемые в

руководствах и справочниках. Исключение составляли некоторые левши. Их

психопатологические феномены не укладывались в эти описания. Им и было уделено


следующая страница >>