microbik.ru
1

Начальнику управління охорони історичного середовища

______________________________

(ім’я, прізвище)

______________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

______________________________

(адреса проживання заявника)

______________________________

(телефон)


Заява


Прошу надати висновок щодо умов пристосування та характеру реставрації об’єкта нерухомої культурної спадщини або його приміщень _______________________________________________________________ .

Додатки:

1. Правовстановлюючі документи на об’єкт чи його частину (копії, завірені заявником).

2. Технічний паспорт приміщення чи об’єкта (копія, завірена заявником) – 1 примірник.

3. Охоронний договір на об’єкт чи його приміщення (копія, завірена заявником) – 1 примірник.

4. Ліцензія проектувальника на проектні роботи на пам’ятках культурної спадщини (копія, завірена керівником проектної організації) – 1 примірник.

5. Копії сторінок паспорта (ст.1, 2, 11 – завірені заявником) – 1 примірник.

6. Комплект зброшурованих матеріалів (оригінал та копія, завірена заявником) розділу “Попередні роботи“ згідно з ДБН А.2.2-6-2008 у складі: акт огляду технічного стану пам’ятки, акт про категорію складності пам’ятки, акт втрати первісного вигляду пам’ятки, фотофіксація сучасного стану об’єкта і його елементів, короткі історико-бібліографічні відомості, попередні інженерні, технологічні, археологічні обстеження (за необхідності, встановленої у ДБН А.2.2-6-2008), програма (план) натурних досліджень (за необхідності, встановленої у ДБН А.2.2-6-2008), концептуальні проектні вирішення або програма науково-реставраційних робіт (пояснювальна записка та графічні матеріали.


“____“___________ 20__ року __________ ______________________

(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)