microbik.ru
1

Главе администрации муниципального

образования – Михайловский муниципальный район

____________________________________________

(Ф.И.О.)

от___________________________________________

( Ф.И.О. )

_____________________________________________

( регистрация)

____________________________________________

(данные паспорта)


ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу разрешить изменить имя, фамилию, моему (моей) несовершеннолетнему(ней) сыну (дочери) ______________________________________________________________,

(Ф.И.О. дата рождения)

с фамилии__________________________на фамилию______________________________
(указывается фамилия)

имя ________________________________ на имя _________________________________
(указывается имя)

в связи с тем, что_____________________________________________________________

(указывается причина решения)

Я,________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

К заявлению прилагаются следующие документы:


«_____» ________________20 года Подпись________________


(линия отреза)

Заявление ____________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

принято ___________________________________________________________

(должность и Ф.И.О. должностного лица)

__________________________________________________________________

и зарегистрировано ___________________________ за № ____________________.

(дата регистрации) (регистрационный номер)


Срок выдачи разрешения _____________________________________.

(максимальный срок выдачи разрешения)

___________________

(подпись должностного лица)