microbik.ru
1

Допустить к вступительным испытаниям

«___»___________________20 __г.

________________________

(подпись)



Регистрационный номер_______________________________

Директору ФГОУ СПО «ПХТТ» от

Фамилия







Гражданство:




Имя










Документ, удостоверяющий личность




Отчество










Дата рождения







серия









Место рождения







Когда и кем выдан:













ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на направление подготовки

(специальность) ______________________________________________________________________________

код и наименование специальности полностью

____________________________________________________________________________________________

по очной форме обучения на места, финансируемые из федерального бюджета , на места с полным возмещением затрат

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:

(указать, где получена отметка: ЕГЭ – единый государственный экзамен, О – олимпиада, Другое* - другие отметки, которые разрешается засчитывать в соответствии с Порядком приёма)

Наименование предмета

Отметка (балл)

ЕГЭ

ГИА

О

Другое*

Наименование и номер документа























































Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам:

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

О себе сообщаю следующее:

  1. Регистрация по адресу (прописка)




Фактическое проживание по адресу

Индекс:







Индекс:




Область, край:







Область, край:




Город:







Город:




Улица:







Улица:




Номер дома, корпус, квартиры:







Номер дома, корпус, квартиры:




Телефон _____________________________________________________________________________________

  1. Данные о родителях:

Отец________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, полное наименование организации, где работает, кем работает, номер рабочего телефона)

____________________________________________________________________________________________

Мать________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, полное наименование организации, где работает, кем работает, номер рабочего телефона)

____________________________________________________________________________________________

  1. Окончил (а) в ____________году

общеобразовательное учреждение , образовательное учреждение начального профессионального образо-вания , образовательное учреждение среднего профессионального образования , другое

Аттестат / Диплом Серия ___________№ ____________

Ф.И.О. полностью по документу об образовании___________________________________________________

Медаль (аттестат, диплом «с отличием»)

Победитель всероссийских олимпиад (член сборной)

  1. Приписное свидетельство (военный билет): №______________ Кем выдан__________________________

_____________________________________ Дата выдачи_____________________

  1. Иностранный язык: английский , немецкий , другой , не изучал (а)

  2. При поступлении имею следующие льготы _______________________________________________________

Документ, предоставляющий право на льготы_____________________________________________________

  1. Гражданское состояние: в браке нет

  2. Страховой медицинский полис: Серия___________№ _______________

Название страховой компании__________________________________________________________________

Общежитие: нуждаюсь , не нуждаюсь

О себе дополнительно сообщаю:_______________________________________________________________

«____»________________20___г. ____________________

(подпись поступающего)

Среднее профессиональное образование получаю

впервые , не впервые

__________________ __________________

(подпись поступающего) (подпись поступающего)


С Уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Правилами приёма и условиями обучения в данном образовательном учреждении, правилами подачи апелляций ознакомлен (а).

Ознакомлен(а) с перечнем противопоказаний по здоровью по данной специальности.







Согласен на обработку своих персональных данных в порядке, установленном федеральным законом от 27 июля 2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных»




(подпись поступающего)



Обязуюсь предоставить оригинал аттестата до




(подпись поступающего, родителей, законных представителей)




дата

(подпись поступающего)

Перечень сдаваемых документов

  1. Документ об образовании: КОПИЯ , ОРИГИНАЛ

  2. Медицинская справка формы № 086/у

  3. Фото 3х4 – 6 шт.

  4. Паспорт предъявляется.


Подпись ответственного лица приёмной комиссии










подпись

расшифровка подписи

«____»______________20___г.