microbik.ru
1
Ф КГМУ 4/3-04/02

ИП №6 от 14 июня 2007 г.

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра общей фармакологии





ЛЕКЦИЯ

Тема: «Основные принципы лечения острых отравлений лекарственными средствами и ядами. Токсическое воздействие лекарственного сырья и препаратов на организм работников медицинских организаций и фармацевтических предприятий.»

Дисциплина Far 2209 «Фармакология»

Специальность 5В110400 Медико-профилактическое дело



Курс II

Время (продолжительность) 1 час



Караганда 2012 г.

Утверждена на заседании кафедры общей фармакологии

Протокол № 1 от 28.08.2012



Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор__________С.К.Жаугашева


  • Тема: «Основные принципы лечения острых отравлений лекарственными средствами и ядами. Токсическое воздействие лекарственного сырья и препаратов на организм работников медицинских организаций и фармацевтических предприятий.»




  • Цель лекции: ознакомить студентов с основными принципами лечения острых отравлений лекарственными средствами и ядами; токсическим воздействием лекарственного сырья и препаратов на организм работников медицинских организаций и фармацевтических предприятий




  • План лекции:

  1. Задержка всасывания токсического вещества в кровь.

  2. Удаление токсического вещества из организма.

  3. Устранение действия всосавшегося токсического вещества

  4. Симптоматическая терапия острых отравлений.

  5. Профилактика острых отравлений

  6. Токсическое воздействие лекарственного сырья и препаратов на организм работников медицинских организаций и фармацевтических предприятий


.

  • тезисы лекций

Острые отравления химическими веществами, в том числе лекарственными средствами, встречаются довольно часто. Отравления могут быть случайными, преднамеренными (суицидальные) и связанными с особенностями профессии. Наиболее часто встречаются острые отравления этиловым спиртом, снотворными средствами, психотропными препаратами, опиоидными и неопиоидными анальгетиками, фосфорорганическими инсектицидами и другими соединениями.

Для лечения отравлений химическими веществами созданы специальные токсикологические центры и отделения. Основная задача при лечении острых отравлений заключается в удалении из организма вещества, вызвавшего интоксикацию. При тяжелом состоянии пациентов этому должны предшествовать общетерапевтические и реанимационные мероприятия, направленные на обеспечение функционирования жизненно важных систем — дыхания и кровообращения.

Принципы детоксикации заключаются в следующем. Прежде всего необходимо задержать всасывание вещества на путях введения. Если вещество частично или полностью всосалось, следует ускорить его выведение из организма, а также воспользоваться антидотами для его обезвреживания и устранения неблагоприятных эффектов.
А) ЗАДЕРЖКА ВСАСЫВАНИЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА В КРОВЬ

Наиболее часто острые отравления вызваны приемом веществ внутрь. Поэтому одним из важных методов детоксикации является очищение желудка. Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем (раздражением задней стенки глотки), приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства апоморфина. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты и щелочи), рвоту не следует вызывать, так как произойдет дополнительное повреждение слизистой оболочки пищевода. Кроме того, возможны аспирация веществ и ожог дыхательных путей. Более эффективно и безопасно промывание желудка с помощью зонда. Сначала удаляют содержимое желудка, а затем желудок промывают теплой водой, изотоническим раствором натрия хлорида, раствором калия перманганата, в которые при необходимости добавляют активированный уголь и другие антидоты. Промывают желудок несколько раз (через 3-4 ч) до полного очищения его от вещества.

Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства (активированный уголь) и слабительные (солевые слабительные, вазелиновое масло). Кроме того, проводят промывание кишечника.

Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо тщательно промыть их (лучше всего проточной водой).

При попадании токсичных веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию (удалить пострадавшего из отравленной атмосферы или надеть на него противогаз).

При подкожном введении токсичного вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (на кожную поверхность помещают пузырь со льдом). Если возможно, накладывают жгут, затрудняющий отток крови и создающий венозный застой в области введения вещества. Все эти мероприятия уменьшают системное токсическое действие вещества.
Б) УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА ИЗ ОРГАНИЗМА

Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови и др.

Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). В отдельных случаях ощелачивание или подкисление мочи (в зависимости от свойств вещества) способствует более быстрому выведению вещества (за счет уменьшения его реабсорбции в почечных канальцах). Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови. При использовании этого метода следует поддерживать электролитный баланс, который может быть нарушен вследствие выведения из организма значительного количества ионов. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженном нарушении функции почек и опасности развития отека мозга или легких форсированный диурез противопоказан.

Помимо форсированного диуреза, используют гемодиализ или перитонеальный диализ. При гемодиализе (искусственная почка) кровь проходит через диализатор с полупроницаемой мембраной и в значительной степени освобождается от не связанных с белками токсичных веществ (например, барбитуратов). Гемодиализ противопоказан при резком снижении артериального давления.

Перитонеальный диализ заключается в промывании полости брюшины раствором электролитов. В зависимости от характера отравления используют определенные диализирующие жидкости, способствующие наиболее быстрому выведению веществ в полость брюшины. Одновременно с диализирующим раствором для профилактики инфекции вводят антибиотики. Несмотря на высокую эффективность этих методов, они не универсальны, так как не все химические соединения хорошо диализируются (т.е. не проходят через полупроницаемую мембрану диализатора при гемодиализе или через брюшину при перитонеальном диализе).

Одним из методов детоксикации является гемосорбция. В данном случае токсичные вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (например, на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови). Этот метод позволяет успешно проводить детоксикацию организма при отравлениях антипсихотическими средствами, анксиолитиками, фосфорорганическими соединениями и др. Важно, что метод эффективен и в тех случаях, когда препараты плохо диализируются (в том числе вещества, связанные с белками плазмы) и гемодиализ не дает положительного результата.

При лечении острых отравлений используется также замещение крови. В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Наиболее показано использование этого метода при отравлении веществами, действующими непосредственно на кровь, например вызывающими метгемоглобинообразование (так действуют нитриты, нитробензолы и др.). Кроме того, метод весьма эффективен при отравлении высокомолекулярными соединениями, прочно связывающимися с белками плазмы. Операция замещения крови противопоказана при резких нарушениях кровообращения, тромбофлебите.

За последние годы при лечении отравлений некоторыми веществами получил распространение плазмаферез, при котором производится удаление плазмы без потери форменных элементов крови с последующим замещением ее донорской плазмой или раствором электролитов с альбумином.

Иногда с целью детоксикации через грудной лимфатический проток удаляют лимфу (лимфорея). Возможны лимфодиализ, лимфосорбция. Большого значения эти методы при лечении острых отравлений лекарственными веществами не имеют.

Если отравление произошло веществами, выделяющимися легкими, то форсированное дыхание является одним из важных способов лечения такой интоксикации (например, средствами для ингаляционного наркоза). Гипервентиляцию можно вызвать стимулятором дыхания карбогеном, а также искусственным дыханием.

Усиление биотрансформации токсичных веществ в организме при лечении острых отравлений существенной роли не играет.
В) УСТРАНЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ВСОСАВШЕГОСЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА

Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов.

Антидотами называют средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды посредством химического или физического взаимодействия либо за счет фармакологического антагонизма (на уровне физиологических систем, рецепторов и т.д.). Так, при отравлении тяжелыми металлами применяют соединения, которые образуют с ними нетоксичные комплексы (например, унитиол, D-пеницилламин, СаNа2ЭДТА). Известны антидоты, которые вступают в реакцию с веществом и высвобождают субстрат (например, оксимы — реактиваторы холинэстеразы; аналогичным образом действуют антидоты, применяемые при отравлении метгемоглобинобразующими веществами). Широко используют при острых отравлениях фармакологические антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами, налоксон при отравлении морфином и т.д.). Обычно фармакологические антагонисты конкурентно взаимодействуют с теми же рецепторами, что и вещества, вызвавшие отравление. Перспективно создание специфических антител в отношении веществ, которые особенно часто являются причиной острых отравлений.

Чем раньше начато лечение острого отравления антидотами, тем оно эффективнее. При развившихся поражениях тканей, органов и систем организма и в терминальных стадиях отравления результативность антидотной терапии невелика.
Г) СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматическая терапия. Особенно большое значение она приобретает при отравлении веществами, которые не имеют специфических антидотов.

Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции — кровообращение и дыхание. С этой целью применяют сердечные гликозиды, вещества, регулирующие уровень артериального давления, средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях, часто используют оксигенотерапию, иногда — стимуляторы дыхания и т.д. При появлении нежелательных симптомов, которые отягощают состояние пациента, их устраняют с помощью соответствующих препаратов. Так, судороги можно купировать анксиолитиком диазепамом, который обладает выраженной противосудорожной активностью. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (с помощью маннита, глицерина). Боли устраняют анальгетиками (морфин и др.). Большое внимание следует уделять кислотно-основному состоянию и при возникающих нарушениях проводить необходимую его коррекцию. При лечении ацидоза применяют растворы натрия гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе — аммония хлорид. Столь же важно поддерживать водно-электролитный баланс.

Таким образом, лечение острых отравлений лекарственными средствами включает комплекс детоксикационных мероприятий в сочетании с симптоматической и, если возникает необходимость, реанимационной терапией.
Д) ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Главная задача — предупреждение острых отравлений. Для этого необходимо обоснованно выписывать лекарственные средства и правильно хранить их в медицинских учреждениях и в домашних условиях. Так, не следует держать медикаменты в шкафах, холодильнике, где находится пища. Места хранения лекарственных средств должны быть недоступны для детей. Нецелесообразно сохранять дома препараты, в которых нет надобности. Нельзя применять лекарственные средства, срок годности которых истек. Используемые препараты обязательно должны иметь соответствующие этикетки с названиями. Естественно, что принимать большинство лекарственных средств следует только по рекомендации врача, строго соблюдая их дозировку. Это особенно важно для ядовитых и сильнодействующих препаратов. Самолечение, как правило, недопустимо, так как оно нередко бывает причиной острых отравлений и других неблагоприятных эффектов. Важное значение имеет соблюдение правил хранения химических веществ и работы с ними на химико-фармацевтических предприятиях и в лабораториях, занимающихся изготовлением лекарственных препаратов. Выполнение всех этих требований может значительно уменьшить частоту острых отравлений лекарственными средствами.


    • Иллюстративный материал


Литература:


  1. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия : руководство / Ю. Б. Белоусов. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : МИА, 2010. - 872 с.

  2. Вебер В.Р. Клиническая фармакология : учеб. пособие / В. Р. Вебер. - М. : Медицина, 2009.

  3. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров : учебное пособие / А. И. Венгеровский. - М. : ИФ "Физико-математическая литература", 2006.

  4. Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия : руководство для врачей / С. Н. Козлов, Л. С. Страчунский. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Мед. информ. агентство, 2009.

  5. Кукес В.Г. Клиническая фармакология и фармакотерапия : учебник / В. Г. Кукес, А. К. Стародубцев. - 2-е изд., испр. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 640 с

  6. Майский В.В. Фармакология : учебное пособие / В. В. Майский. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 400 с

  7. Машковский, Михаил Давыдович Лекарственные средства : Пособие для врачей / 15-е изд.,перераб.,испр.и доп. - М. : Новая волна, 2006.

  8. Нил Майкл Дж. Наглядная фармакология : учеб. пособие для вузов: пер. с англ. / Майкл Дж. Нил. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 104 с.

  9. Рациональная антимикробная фармакотерапия / ред.: В. П. Яковлев, С. В. Яковлев. - М. : Литтерра, 2007. - 784 с.

  10. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний : руководство для практикующих врачей / ред. Р. М. Хаитов. - М. : Литтерра, 2007.

  11. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии : руководство для практикующих врачей / ред.: В. И. Кулаков, В. Н. Серов. - М. : Литтерра, 2008. - 1152 с.

  12. Рациональная фармакотерапия в гепатологии : руководство для практикующих врачей / ред.: В. Т. Ивашкин, А. О. Буеверов. - М. : Литтерра, 2009. - 296 с.

  13. Рациональная фармакотерапия в нефрологии : научное издание / ред.: Н. А. Мухин, Л. В. Козловский, Е. М. Шилов. - М. : Литтерра, 2008. - 640 с.

  14. Рациональная фармакотерапия в урологии : Руководство для практикующих врачей / ред.Лопаткин Н.А. ; ред. Перепанова Т.С. - М. : Литтерра, 2006. - 818 с.

  15. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний : В 2-х книгах.Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред.А.А.Баранова,Н.Н.Володина,Г.А.Самсыгиной. - М. : Литтерра. – 2007 Кн.1. - 1166 с

  16. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем / ред. А. А. Кубанова. - М. : Литтерра, 2007. - 512 с.

  17. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания / ред. А. Г. Чучалин. - М. : Литтерра, 2007. - 544 с.

  18. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения : руководство для практикующих врачей / ред. В. Т. Ивашкин. - М. : Литтерра, 2007. - 1056 с.

  19. Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови : руководство для практикующих врачей / ред. А. И. Воробьев. - М. : Литтерра, 2009. - 688 с.

  20. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ / ред.: И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко. - М. : Литтерра, 2008. - 584 с

  21. Рациональная фармакотерапия инфекционных болезней детского возраста : руководство для практикующих врачей / ред.: М.Г Романцов, Т. В. Сологуб - М. : Литтерра, 2009. - 664 с.

  22. Рациональная фармакотерапия неотложных состояний : руководство для практикующих врачей / ред.: Б. С. Брискин, А. Л. Верткин. - М. : Литтерра, 2007. - 648 с.

  23. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / ред.: В. А. Насонова, Е. Л. Насонов. - М. : Литтерра, 2007. - 448 с.




    • Контрольные вопросы (обратная связь)




  1. Какие бывают острые отравления по клиническому течению?

  2. Что такое форсированный диурез?

  3. Что такое аппарат «искусственная почка»?

  4. Что из себя представляет гемосорбция?

  5. Какие антидоты связывают яды и способствуют их удалению из организма?

  6. Какие антидоты ускоряют биотрансформацию яда в нетоксические метоболиты?

  7. Клиника отравления барбитуратами и меры помощи.

  8. Что включает в себя симптоматическая терапия?