microbik.ru
1 2 ... 11 12


А.А. Семенихин, Д.Д. Курбанов, Н.У. Кадыров

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОШИБКИ И

ОСЛОЖНЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ И

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Ташкент 2006

УДК: 618.217-617-089.5-06


Рецензент: АВАКОВ В.Е. - доктор медицинских

наук, профессор
Авторы: СЕМЕНИХИН А.А. – доктор

медицинских наук, профессор
КУРБАНОВ Д.Д. - доктор медицинских

наук, профессор
КАДЫРОВ Н.У. – кандидат

медицинских наук
В работе рассматриваются ошибки и осложнения, связанные с анестезиологическим обеспечением акушерских и гинекологических операций. Подробно описаны осложнения и их причины при использовании общей многокомпонентной анестезии с ИВЛ, центральных нейроаксиальных блокад, а также осложнения, не зависящие от анестезиологического пособия. Представлены варианты лечения и профилактики, а также оптимальные схемы анестезиологического пособия для экстренных и плановых операций. Приводятся основные при­чины анестезиологической материнской смертности.

Книга предназначена для врачей анестезиологов - реа­ниматологов, акушеров-гинекологов, хирургов.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА I. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ …….…………..7

Осложнения, связанные с неисправностью или

некомпетентным использованием наркозно-дыхательной аппаратуры………………………………………………….………….. .7

Осложнения со стороны органов дыхания …………………11

Трудная интубация. Осложнения, связанные с интубацией трахеи……………………………………………………………………….21

Осложнения со стороны органов кровообращения……………….34

Осложнения и побочные эффекты, обусловленные

специфическими свойствами фармакологических препаратов

или их нерациональным применением ………………….42

Длительный выход из анестезии и замедленное

восстановление сознания…………………………………………………46

Угнетающее действие общей многокомпонентной

анестезии на новорожденных……………………………………………56

Оптимальные варианты (протоколы) общей

многокомпонентной анестезии у пациенток

акушерского и гинекологического профиля …………………..58

ГЛАВА II. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНЫХ НЕЙРО­
АКСИАЛЬНЫХ БЛОКАД
…………………..70

Осложнения и побочные эффекты, связанные с Пункцией и катетеризацией эпидурального и субарахноидального пространств……..…………………………………………………………..72

Осложнения и побочные эффекты, связанные с

эпидуральным и субарахноидальным введением

местноанестезирующих препаратов………………………………….84

Осложнения и побочные эффекты, связанные эпидуральным

и субарахноидальным введением наркотических

аналгетиков и адреномиметиков…………………………………..95

Осложнения, обусловленные другими факторами…………………….106

Основные причины недостаточной эффективности и неудач при проведении центральных нейроаксиальных блокад…………………..110

Оптимальные варианты (протоколы) региональной

анестезии у пациенток акушерского игинекологического

профиля……………………………………………………………………. ..112

ГЛАВА III. ОСЛОЖНЕНИЯ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИМ ПОСОБИЕМ…………………………..
117


Синдром сдавления нижней полой вены и аорты……………………118

Эмболия околоплодными водами ……………………..121

Воздушно-газовая эмболия ……………………..125

Тромбоэмболия легочной артерии ……………………..128

Осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией центральных и периферических вен, позиционным дискомфортом……………….. 132

Анафилактический шок ………………………140

ГЛАВА IV. ПРИЧИНЫ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
СМЕРТНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С АНЕСТЕЗИЕЙ ……………………...143

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………….151

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА… ……………………………………….155

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ


АД

Артериальное давление

ВИВЛ

Вспомогательная искусственная вентиляция легких

ВНЕ

Вегетативная нервная система

ГЭК

Гидроксиэтил крахмал

ИВЛ

Искусственная вентиляция легких

КОС

Кислотно - основное состояние

НК

Недостаточность кровообращения

ОМА

Общая многокомпонентная анестезия

ОНМК

Острое нарушение мозгового кровообращения

ОПСС

Общее сосудистое периферическое сопротивление

ОЦК

Объем циркулирующей крови

ПГБ

Постпункционные головные боли

СА

Спинальная анестезия

ЕВЛ

Спонтанная вентиляция легких

СЗП

Свежезамороженная плазма

СОЛП

Синдром острого легочного повреждения

ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии

ЦВД

Центральное венозное давление

ЦНБ

Центральная нейроаксиальная блокада

ЦНС

Центральная нервная система

ЧД

Частота дыхания

ЧCС

Частота сердечных сокращений



ПРЕДИСЛОВИЕ
Несмотря на последние достижения медицинской науки, разработку и внедрение современной наркозно-дыхательной и следящей аппаратуры, новых препаратов и методик анес­тезии, осложнения до сих пор сопровождают практически все способы обезболивания, используемые в акушерской и гинеко­логической практике.

В преобладающем большинстве они мало чем отли­чаются от таковых, встречающихся в различных отраслях хирургии. Чаще всего ошибки и осложнения бывают типичными для того или иного варианта (способа) анестезии и, как правило, связаны с техническими погрешностями, неправильным выбором способа обезболивания, тяжестью сопутствующих заболеваний, недостаточной квалификацией медицинского персонала. Число осложнений резко возрастает в экстренных ситуациях, когда нет времени на адекватную предоперацион­ную подготовку и анестезию приходится проводить на фоне полного желудка.

Тем не менее в гинекологической и особенно акушерс­кой практике встречаются осложнения, свойственные только этой категории больных, что обусловлено анатомо-физиоло-гическими особенностями организма беременных, характером экстрагенитальной патологии.

Мы глубоко убеждены, что большинство осложнений можно избежать, следуя небольшому числу несложных правил, которые обязан соблюдать каждый практикующий анестезио­лог

Вышеизложенное побудило нас еще раз остановиться на наиболее типичных интра- и послеоперационных анесте­зиологических осложнениях, характерных для оперативного акушерства и определить пути их профилактики и лечения.

При написании монографии мы использовали данные современной литературы, посвященные этому вопросу и свои многолетние наблюдения.
ГЛАВА I

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Несмотря на широкое внедрение в повседневную практику центральных нейроаксиальных блокад, общее обез­боливание продолжает доминировать, а его разные варианты повсеместно используются в акушерских и гинекологических стационарах. В тоже время, иногда, казалось бы грамотно проведенная анестезия сопровождается серьезными ослож­нениями. А в ряде ситуаций в силу объективных причин (напри­мер, «трудная интубация») анестезия становится опаснее самой операции. Критические ситуации, которые встречаются в повседневной практике анестезиолога, являются результатом действия многочисленных факторов, имеющих непосредствен­ное отношение к основному или сопутствующему заболеванию, некомпетентному ведению анестезии, погрешностям техники, неадекватной премедикации или взаимодействию различных препаратов.

Осложнения, связанные с неисправностью или некомпетентным использованием наркозно-дыхательной аппаратуры

Эти осложнения многочисленны, разнообразны и, как правило, являются следствием некомпетентных действий анестезиолога. В тоже время даже самая современная наркозно-дыхательная аппаратура в любое время может дать сбои или внезапно выйти из строя. При этом анестезия тут же перестает быть управляемой, что создает непосредственную и потенциальную угрозу жизни больного. Такая ситуация требует немедленных, решительных, а главное - грамотных действий.

К осложнениям, связанным с неисправностью наркозно-дыхательной аппаратуры мы относим, прежде всего, последствия неадекватного газообмена (гипоксия, гиперкапния, гипокапния), неадекватной анестезии или передозировки наркотических препаратов (ингаляционные анестетики). Основными причинами этих осложнений являются:

  1. Разгерметизация дыхательного контура наркозного ап­парата;

  2. Внезапный выход из строя одного из блоков наркозно-дыхательного аппарата, остановка аппарата для ИВЛ, отключение электроэнергии;

  3. Прекращение центральной подачи газо-наркотических препаратов, недостаточное давление в этой системе, перегиб шлангов;

  4. Неисправность наркозного испарителя;

  5. Неисправность предохранительных клапанов.

Внезапная разгерметизация дыхательного контура. Когда пациент подключен к наркозно-дыхательному аппарату, дыхательный контур становится продолжением воздухоносных путей и при любом нарушении его функции возникает критическая ситуация. Быстрый и поэтапный осмотр основных узлов наркозного аппарата позволяет своевременно устранить неисправность (нарушение герметичности, обструк­ция и др. аварии). Если же причину установить не удается, то необходимо немедленно приступить к ИВЛ методом «рот в рот», или «рот - интубационная трубка», или мешком Амбу, одновременно поручив анестезистке и дежурному по опера­ционной заменить наркозный аппарат. На этот период времени оперативное вмешательство приостанавливается.

При внезапном выходе из строя одного из блоков наркозного аппарата, остановке аппарата для ИВЛ, отключении электроэнергии необходимо немедленно перейти на ручную вентиляцию легких с помощью мешка или меха, входящих в комплект любого наркозного аппарата. В слу­чаях неисправности аппарата принять меры по его замене.

При прекращении центральной подачи газо­наркотической смеси или кислорода необходимо временно перейти на аппаратную ИВЛ воздухом, а в ситуациях, когда наркозно-дыхательный аппарат работает «под давлением» или от компрессора, ИВЛ следует проводить вручную мехом наркозного аппарата или мешком АМБУ. Немедленно принять меры по восстановлению централизованной подачи кислорода (поменять пустой баллон на полный).

В ситуациях, когда до прекращения подачи кислорода использовали ингаляционные анестетики (закись азота, фторо-тан или эфир), анестезию необходимо поддерживать неинга­ляционными анестетиками.

При выходе из строя наркозного испарителя или предохранительных клапанов - по возможности поменять их или заменить дефектный наркозный аппарат исправным.

К осложнениям, связанным с некомпетентным использованием наркозно-дыхательной аппаратуры, мы относим прежде всего последствия неадекватной вентиляции. В ряде ситуаций, в результате пренебрежения существующими правилами профилактики возникновения внутрибольничной инфекции, анестезия может привести к летальному исходу или спровоцировать серьезные инфекционные осложнения со стороны бронхо-легочной системы.

Основными причинами вышеприведенных осложнений являются:

  1. Ошибочное подсоединение шланга, идущего от баллона с закисью азота к кислородному штуцеру наркозного аппарата;

  2. Использование инфицированных интубационных трубок, шлангов и других блоков наркозно-дыхательного аппарата;

  3. Неправильный выбор контура для ИВЛ, параметров ИВЛ;

  4. Неправильная сборка предохранительных клапанов, недиагностированная разгерметизация клапана.

Наиболее опасным для жизни больных является ошибочное использование закиси азота вместо кислорода. Клинические последствия проявляются во время индукции в наркоз, когда непосредственно после введения мышечных релаксантов анестезиолог начинает вспомога­тельную, а потом искусственную вентиляцию «чистым кисло­родом». Естественно, что на фоне такой вентиляции немедлен­но проявляются все признаки гипоксии и гиперкапнии -диффузный цианоз, потливость. Как правило, в такой ситуации анестезиолог думает о неадекватной вентиляции легких, стремится быстрее заинтубировать трахею и продолжает ИВ Л «чистым кислородом». Однако на этом фоне цианоз продол­жает нарастать, осложняется выраженным отеком мозга и грубыми гемодинамическими нарушениями. Катастрофа развивается в считанные минуты (2-4), и, когда ее причина наконец раскрывается, проводить реанимационные меро­приятия уже бессмысленно. К сожалению, такие ситуации иногда встречаются. Поэтому в случаях, когда на этапе индук­ции в наркоз и подготовке к интубации трахеи на фоне ИВЛ чистым кислородом развивается диффузный цианоз, следует в обязательном порядке проверить правильность подсоеди­нения кислородного шланга. При обнаружении ошибки -немедленно исправить ее, проводить ИВЛ чистым кислородом, отменить операцию. Посиндромная терапия должна включать в себя лечение отека мозга, продленную ИВЛ до полного вос­становления сознания.

Использование инфицированных интубационных трубок, шлангов и других блоков наркозного аппарата неизбежно приводит к постинтубационным ларинго-трахеитам, послеоперационной пневмонии. Согласно данным Еременко А.А. с соавт. (2000) даже при соблюдении всех правил профи­лактики внутрибольничной инфекции, предусмотренной соответствующими приказами, пневмония, связанная с ИВЛ, встречается довольно часто и колеблется в пределах от 9% до 70%. В случаях же пренебрежения этими правилами, использовании нестерильных интубационных трубок, а также несанированных наркозных аппаратов и шлангов, особенно после использования их у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями бронхо-легочной системы, послеоперационная пневмония будет иметь место в 100% случаев.

Для профилактики этих осложнений следует знать и четко выполнять соответствующие приказы и инструкции, контролировать работу среднего медицинского персонала, широко использовать бактериальные фильтры.

Причины осложнений, связанных с неумением правильно использовать наркозно-дыхательную аппаратуру, предусмотренные п.п. 3, 4, зависят от плохой практической и теоретической подготовки анестезиолога. Наше глубокое убеждение, что анестезиолог, не умеющий быстро разобрать и собрать наркозный аппарат (как это делают сол­даты с огнестрельным оружием), не должен допускаться к наркозу. Не случайно анестезиологическая мудрость гласит: «Нет устаревших аппаратов и токсичных анестетиков - есть плохие анестезиологи».

В любом случае анестезиолог не должен лишать боль­ного его самостоятельного дыхания и защитных рефлексов до тех пор, пока он не будет уверен в том, что имеющиеся в его распоряжении средства в состоянии поддержать адекватную вентиляцию. И если осложнение возникло, то диагноз должен быть быстрым, а лечение немедленным.

Считаем целесообразным остановиться на основных принципах профилактики осложнений уже давно сформули­рованных В.А. Гологорским (1997).

Персонал, работающий с наркозно - дыхательной аппа­ратурой, должен быть специально обучен. В отделении должна быть принята стандартная процедура технического осмотра и технического обслуживания аппа­ратов и инструментария.

В операционном блоке следует предусмотреть возможность замены наркозно-дыхательного аппарата. Стандартную процедуру проверки следует проводить перед каждым применением наркозно -дыхательного аппарата.


следующая страница >>