microbik.ru
1 2 3
ТЕМА 5. ИММУНОПАТОЛОГИЯ. ИММУНОДЕФИЦИТЫ. АЛЛЕРГИЯ. АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Контрольные вопросы.

1. Виды иммунопатологии.

2. Классификация иммунодефицитов, первичные иммунодефициты.

Вторичные иммунодефицитные состояния. ВИЧ-инфекция.

3. Аллергия. Определение, стадии развития.

4. Классификация аллергии.

5. Повышенная чувствительность немедленного типа:

5.1. Анафилактические реакции.

5.2. Цитотоксические реакции.

5.3. Иммунокомплексные реакции.

5.4. Блокирующие реакции.

6. Повышенная чувствительность замедленного типа.

7. Псевдоаллергические реакции.

8. Аллергические заболевания. Профессиональная аллергия медработни­ков и фармацевтов.

9. Понятие об аутоиммунных заболеваниях.
ИММУНОПАТОЛОГИЯ. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ.

Иммунопатология включает заболевания, в основе которых лежат

нарушения в системе иммунитета.

Различают 3 основных вида иммунопатологии:

=> заболевания, связанные с угнетением реакций иммунитета (иммунодефициты);

=> заболевания, связанные с усилением реакций иммунитета (аллергия и аутоиммунные заболевания).

=> болезни с нарушением пролиферации клеток СИ и синтеза имму­ноглобулинов (лейкозы, парапротеинемии).

ИММУНОДЕФИЦИТЫ (ИД).

По происхождению иммунодефициты делят на:

1) первичные - врожденные, часто генетически обусловленные. Они могут быть связаны с отсутствием или снижением активности генов, контролирующих созревание иммунокомпетентных клеток или с па­тологией в процессе внутриутробного развития ;

2) вторичные - приобретенные, возникают под влиянием неблагопри­ятных эндо- и экзогенных факторов после рождения.

По локализации различают:

1)ИД лимфоидной системы - связаны с нарушением созревания Т- и В-лимфоцитов на любом этапе их развития и дифференцировки.

2) ИД в системе фагоцитов и гранулоцитов.

3)ИД в системе комплемента, возникающие при нарушении синтеза различных компонентов комплемента.
ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

Комбинированные иммунодефициты

Тяжелый комбинированный ИД (ТКИД). При этом состоянии страдает дифференцировка различных клеток, включая стволовые. Существует несколько вариантов ТКИД. Ретикулярный дисгенез про­является отсутствием всех элементов, образующих лейкоциты. "Швейцарский тин" ТКИД сопровождается полным нарушением диф­ференцировки Т- и В-лимфоцитов (тимус остается в стадии эмбрио­нального развития, имеется дефицит тимоцитов, селезенка и лимфоуз­лы недоразвиты). Иногда клинические проявления ТКИД возникают при дефиците ферментов адснозиндезаминазы и пуриннуклеозидфос-форилазы.

Иммунодефицит с атаксией-телеангиоэктазией (синдром Луи-Бар).

Характеризуется смешанной недостаточностью Т- и В-лимфоцитов, неврологическими (поражения мозжечка), сосудистыми (телеангиоэктазии) и др. нарушениями.

Синдром Вискотта-Олдрича характеризуется клинической триа­дой - экзема, тромбоцитопения, склонность к инфекциям. Предполага­ется, что при данном заболевании страдает антигенпрезентирующая функция макрофагов.

Т-клеточные иммунодефициты

При этих состояниях происходит преимущественное поражение Т-звена системы иммунитета.

Гипоплазия тимуса - синдром Ди-Джорджи. Характеризуется гипо- или аплазией тимуса и аплазией паращитовидных желез в сочета­нием с недоразвитием нижней челюсти. Одновременно наблюдаются пороки развития дуги аорты, сердца, грудины и т.д. Иммунологически синдром проявляется отсутствием или резким снижением количества Т-лимфоцитов.

Синдром Незелофа. Характеризуется гипоплазией тимуса, нару­шением нормального созревания Т-лимфоцитов, их дефицитом в Т-зависимых зонах иммунной системы. Резко угнетены функции Т-клеток, общее количество лимфоцитов уменьшено, синтез ИГ норма­лен или снижен, антителообразование угнетено.
В-клеточный иммунодефициты

В этом случае происходит преимущественное поражение В-звена

системы иммунитета.

Агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой (болезнь Бруто-на). Болеют только мальчики. В сыворотке крови отсутствуют либо резко снижены иммуноглобулины. Плазматические клетки в лимфо­идной ткани отсутствуют. В настоящее время при проведении замести­тельной терапии иммуноглобулинами больные могут дожить до 20-25 лет.

Дисиммуноглобулинемии. Это избирательная недостаточность од­ного или нескольких классов иммуноглобулинов. Наиболее частым из них является селективный дефицит иммуноглобулина А (1:70-1:100). Этот дефект может быть бессимптомным, однако с ним нередко связа­ны рецидивы заболеваний органов дыхания и пищеварения.

Селективные дефициты IgМ или IgG встречаются редко. Больные с дефицитом IgМ обычно погибают от сепсиса. Дефицит IgG может проявляться различными симптомами в зависимости от отсутствую­щих субклассов IgG (чаще IgG2). Дефицита иммуноглобулинов класса Е не встречается, однако существует IgЕ-гипергаммаглобулипемия, которая характеризуется различными аллергическими проявлениями, а также хроническими бактериальными инфекциями.

Дефекты системы мононуклеарных фагоцитов и гранулоцитов

По механизму такие ИД можно разделить на четыре группы. В первую группу входят ИД, связанные с недостаточной активностью ферментов, результатом чего является нарушение переваривания по­глощенного объекта. Ко второй группе относятся ИД, обусловленные нарушением хемотаксиса фагоцитов. Третья группа ИД связана с не­достаточностью опсонизирующих факторов сыворотки крови (антител и комплемента). Четвертая группа характеризуется недоста­точной экспрессией рецепторов на поверхности макрофагов (для С3-компонента комплемента, для Fс-фрагментов ИГ и др.). Проявлением таких ИД является хроническая гранулематозная болезнь. Она харак­теризуется тем, что фагоциты поглощают микроорганизмы, но не пе­реваривают их. В результате этого микробы размножаются в фагоци­тах и обусловливают образование гранулем.

Синдром Чедиака-Хигаси связан с нарушением дегрануляции мо­ноцитов и нейтрофилов. У таких больных наблюдается сочетание ре­цидивирующих гнойных и вирусных инфекций со снижением пигмен­тации волос, кожи и глаз.

Недостаточность системы комплемента

Дефицит в системе комплемента может наблюдаться по любому из компонентов, причем дефект какого-либо фактора блокирует акти­вацию последующих. Это сопровождается развитием различных пато­логических состояний. Дефицит С1, С2, С4 и С5 проявляется синдро­мом, схожим с системной красной волчанкой. Дефицит СЗ характери­зуется возвратными гнойными инфекциями.

Кроме недостаточности основных компонентов встречаются де­фициты ингибиторов системы комплемента: С1-ингибитора и С3-инактиватора. Клинически недостаточность С1-ингибитора прояв­ляется наследственным ангионевротическим отеком. Отек возникает из-за увеличения концентрации фрагмента С2-компонента, обла­дающего вазоактивным действием. Обычно такие больные гетерозиготны и у них синтезируется небольшое количество ингибитора. Уро­вень его можно повысить, вводя анаболические стероиды, либо про­водя заместительную терапию самим ингибитором.
ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

Вторичные ИД формируются под действием окружающей среды, встречаются гораздо чаще, чем первичные и проявляются хрониче­скими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, верхних дыха­тельных путей, легких, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, и др. органов. От преходящих (транзиторных) сдвигов в си­стеме иммунитета они отличаются следующими признаками:

=> отсутствием наследственной обусловленности;

=> возникновением на фоне нормальной реактивности организма;

=> связью с причинным фактором, обусловившим ИД;

=> сохранением нарушений в системе иммунитета после окончания действия причинного фактора.

Причины возникновения вторичных ИД:

1. Инфекционные факторы - вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые заболевания, которые повреждают, угнетают клетки СИ, изменяют иммунный ответ. Примером может служить ВИЧ-инфекция.

2. Неинфекционные факторы - методы лечения, подавляющие иммуни­тет, нарушение питания, обмена веществ, интоксикации, любые тя­желые заболевания (рак, болезни сердца, легких, печени), стрессовые состояния (операционная травма, наркоз, тяжелая физическая на­грузка), ожоги, неблагоприятная экологическая обстановка (действие химических факторов, загрязняющих воду, воздух, пищу, различные физические факторы - ультрафиолетовое облучение, ра­диация и др.).

По форме различают компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные вторичные ИД.

Компенсированные ИД сопровождаются повышенной восприим­чивостью к возбудителям инфекций, что проявляется частыми ОРВИ, пневмониями, пиодермиями. При субкомпенсированных ИД разви­ваются рецидивирующие хронические гнойно-воспалительные заболе­вания различных органов. Декомпенсированная форма вторичного ИД проявляется в виде генерализации процессов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, грибами и паразитами.

Наиболее тяжелый вторичный иммунодефицит возникает в ре­зультате воздействия на иммунную систему вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ).
ВИЧ-инфекция

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает инфекционное заболевание, связанное с первичным поражением СИ и развитием яр­ко выраженного вторичного иммунодефицита, на фоне которого ак­тивируется условно-патогенная и непатогенная микрофлора. Заболе­вание имеет фазовое течение. Период выраженных клинических про­явлений был назван синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), хотя в настоящее время по рекомендации ВОЗ принят термин "ВИЧ-инфекция".

Вирус ВИЧ (типа I и II) относится к семейству Retroviridae. Он был открыт в мае 1983 г. Л. Монтанье в Париже и Р.Галло в США.

Вирус имеет палочковидную или овальную (реже круглую) форму, диаметр его 100-140 нм, содержит внешнюю липидную оболочку.

Геном ВИЧ представлен двумя идентичными однонитчатыми РНК и содержит 3 структурных гена: gag, env, роl. Первый кодирует групповые гликопротеидные АГ оболочки (gр41 и gp120), 2-й - белки оболочки (р18 и р24), 3-й РНК-зависимую ДНК-полимеразу (ревертазу) - фермент, осуществляющий обратную транскрипцию - синтез ДНК по матрице РНК вируса. Эта ДНК встраивается в клеточный геном и называется провирусом.

Жизненный цикл вируса состоит из 4 основных стадий:

=>адсорбция и проникновение вируса в клетку;

=> высвобождение вирусной РНК, синтез двунитчатой ДНК провируса (обратная транскрипция) и интеграция провируса в геном клетки хозяина. В таком состоянии геном вируса может передаваться неоп­ределенно долго в клеточных поколениях, обусловливая длительное латентное течение инфекции;

=> синтез РНК, трансляция и формирование вирусных белков;

=> сборка, созревание и высвобождение вновь образованных вирусов.

Этот процесс происходит спорадически и только в некоторых зара­женных клетках.

Источником инфекции служит вирусоноситель. Он выделяет ви­рус со всеми биологическим жидкостями. В достаточной для зараже­ния концентрации вирус содержится в сыворотке крови, сперме, не­редко в слюне. Механизм передачи требует обязательного попадания вируса в кровь. Пути передачи: половой, особенно при гомосексуаль­ном контакте, парентеральный через инфицированные препараты крови, загрязненные медицинские инструменты, а также - транспла­центарный. В соответствии с путями передачи различают группы рис­ка: гомо- и бисексуалы, наркоманы, больные гемофилией, дети боль­ных родителей, больные, которым часто переливают кровь, а также медработники.

Вирус неустойчив в окружающей среде. Он погибает при темпера­туре 56°С в течение 30 мин, чувствителен ко всем дезинфектантам, од­нако достаточно устойчив к высушиванию.

Патогенез заболевания.

Одним из основных механизмов ВИЧ-инфекции является специ­фическое взаимодействие гликопротеина gр120 оболочки ВИЧ с бел­ком-рецептором СD4. который имеется на поверхности Т-лимфоцитов хелперов-индукторов, а также - макрофагов, моноцитов, астроцитов.

Кроме хелперного звена поражаются и другие звенья иммунитета, продукция иммуноглобулинов В-клетками, возникает дефицит неко­торых компонентов комплемента и т.д.

Разрушение Т-хелперов ведет к глубокому расстройству СИ. Снижается соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры. Оно становится меньше 1,0 (0,5-0,005) при норме 1.4 - 2.0. Падает и абсолютное число Т-хелперов (при клинически развернутом СПИД - менее 400 кле­ток/мл, (норма - 800-1000 клеток/мл).

Поражение иммунитета является причиной развития инфекций условно-патогенными микроорганизмами: Pneumocystis carinii, Негреs symplex, Сгурtососсus neoformans, Тохорlаsmа gondii, Candida albicans и т.д..
Клиническая классификация ВИЧ-инфекций

В течение ВИЧ-инфекции можно видеть несколько стадий, посте­пенно переходящих одна в другую.

Первичная реакция организма на внедрение ВИЧ обычно сопро­вождается выработкой антител. Однако от момента заражения до вы­работки антител обычно проходит в среднем от трех недель до трех месяцев, у 15-25% инфицированных появление антител к ВИЧ в орга­низме проявляется первичной манифестацией.

I. Острая инфекция Чаще всего встречается между 6-12 неделями после инфицирования, но может появиться через 1 неделю и через 8-12 месяцев, и более. Наблюдается мононуклеозоподобнный синдром (лихорадка, моноцитоз), либо эта стадия протекает в субклинической форме.

П.Асимптомная инфекция (вирусоносительство) Характеризуется отсутствием каких-либо симптомов. Отнесение лиц к этой группе осу­ществляется на основании данных эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований. Доказательством служит наличие проти­вовирусных антител.

Ш.Персистирующая генерализованная лимфаденопатия Характе­ризуется наличием выраженной лимфоаденопатии в течение трех и бо­лее месяцев у лиц с эпидемиологическими и лабораторными данными.

IV.СПИД-ассоциированный симптомокомплекс (пре-СПИД). Эта

стадия характеризуется следующими признаками: потерей массы тела 10% и более; необъяснимой лихорадкой на протяжении 3-х месяцев и более; диареей, длящейся более 1 месяца; синдромом хронической усталости; грибковыми, вирусными, бактериальными поражениями кожи и слизистых; повторным или диссеминированным опоясы­вающим лишаем, саркомой Капоши; повторными или стойкими ви­русными, бактериальными, грибковыми, протозойными поражениями внутренних органов.

V.СПИД Нарастают оппортунистические инфекции и опухоли в результате развития глубокого иммунодефицита, истощения, что при­водит к смерти через 5-10 лет. В ряде случаев заболевание развивается более быстро и уже через 2-3 года переходит в терминальную стадию.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции.

В лабораторной практике обычно исследуют сыворотку больного для обнаружения АТ к антигенам вируса ВИЧ. Это исследование обычно проводят в 2 этапа: на первом из них определяют АТ к вирус­ным белкам gр24, gр120 и gр41 при помощи иммуноферментного ана­лиза (ИФА). На втором этапе положительные сыворотки исследуют методом иммуноблотинга, в котором выявляют антитела против ин­дивидуальных антигенов вируса. При выявлении антител минимум к трем антигенам gр120, gр41, gр24 человека считают ВИЧ-инфицирован­ным.

Лечение ВИЧ-инфекции.

Для лечения принимают препараты, способные замедлить репли­кацию ВИЧ-вирусов, ингибиторы обратной транскриптазы. Это азидотимидин (АЗТ), который в организме превращается в АЗТ-трифосфат, включается вместо тимидинтрифосфата в вирусную ДНК и синтез дальнейшей цепи прекращается. Препарат увеличивает время выживания больных с далеко зашедшим СПИДом приблизительно на год. К препарату может возникать устойчивость и тогда его чередуют с дидезоксицитидином. Перспективно, в качестве конкурентного ин­гибитора связывания вируса с клеткой, использование рекомбинантных рецепторов Т-хелперов - СD4 молекул.

Профилактика.

1. Выявление ВИЧ-инфицированных лиц среди угрожаемых контингентов (лица, контактные с инфицированными, проститут­ки, наркоманы, подозрительные больные).

2. Предупреждение инфицирования медицинского инструмента­рия, лекарств, препаратов крови.

3. Пропаганда знаний по предупреждению заражения ВИЧ при половых контактах (исключение случайных связей, применение средств индивидуальной защиты).

4. Предупреждение заражения медработников при контакте с больными и их биологическими жидкостями (кровь, секреты, экссудаты, моча и т.д.).

Сейчас предпринимаются попытки создать вакцины на основе белка gр120 и антиидиотипические вакцины на основе АТ против CD4, однако по-прежнему главными остаются неспецифические про­филактические меры.

следующая страница >>