microbik.ru
1




МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

(зав. кафедрой – проф. Катько )

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: Степаненко Александр Витальевич

Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.


Куратор: студент 525 группы

лечебно-профилактического факультета Хилимон Д.А.

Преподаватель: АСС. Черевко В.М.

МИНСК 2000

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия: Степаненко

Имя: Александр

Отчество: Витальевич

Дата рождения: 10 января 1990г.

Пол: мужской

Домашний адрес: г. Минск, пр. Пушкина, 18-180

Направившее учреждение: доставлен по скорой помощи

Диагноз при направлении : Острый аппендицит - ?

Диагноз при госпитализации : Острый аппендицит.

Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.

Дата и время госпитализации: 1 апреля 2000г. 15.10 - 15.40

СРОКИ:

От начала заболевания до поступления

Длительность обследования в приёмном покое

От госпитализации до операции

Длительность заболевания от начала до операции

17 часов

40 минут

9 часов, 5 минут

26 часов, 45 минут


СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЖАЛОБЫ
При поступлении больной предъявлял жалобы на: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 37,6 С, слабость, снижение аппетита.

На момент курации: боль в области послеоперационной раны.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов больного накануне вечером ( 31 марта, около 22.00) боль в нижней части живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, беспокойный сон. Утром 1 апреля была однократная рвота. Боль усилилась, стала резкой, - больной не мог стоять на правой ноге из-за резкой боли в правой подвздошной области, нарастала слабость, повысилась температура до 37,6 С. В 14.00 1 Апреля матерью была вызвана скорая помощь, на которой больной был доставлен в приёмное отделение ДХЦ с диагнозом острый аппендицит.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родился 10 января 1990 года в г. Минске, здоровым, доношенным ребёнком. Рос и развивался без отклонений соответственно возрасту. Материально-бытовые условия: Проживает вместе родителями в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное.

Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Гемотрансфузий не было. Перенесённые заболевания: простудные, 1 раз в год.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Вес  44 кг, рост 147 см.

Общее состояние больного средней степени тяжести, положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке, сознание ясное.

Температыра тела – 37,6 С.

Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу. Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки бледные. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по мужскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы  гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Болезненность при пальпации икроножных мышц, мышц задней поверхности бедер.

Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.
Обследование больного по системам, областям и органам

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ .

Дыхание смешанного типа. Частота дыхания  20 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна.

При аускультации  везикулярное дыхание.

При сравнительной перкуссии: легочной звук над обоими легкими. При топографической перкуссии:

Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.

Нижняя граница:

правого лёгкого

- l. parasternalis: 6-е межреберье

- l. medioclavicularis: 7-е ребро

- l. axillaris anterior: 8-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 10-е ребро

- l. scapularis: 11-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка

левого лёгкого

- l. axillaris anterior: 8-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 10-е ребро

- l. scapularis: 11-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка
Подвижность нижнего края лёгких по l.axillaris media: справа - 4 см, слева - 6 см.

Ширина полей Кренига - 7 см справа и слева.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЧСС – 84 удара в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 160/90 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи по среднеключичной линии слева, ограничен. При аускультации – тоны ритмичные, приглушены, акцент второго тона над аортой.

При перкуссии:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье - 3,5 см вправо от l. mediana ant.

III межреберье - 3 см вправо от l. mediana ant.

II межреберье - 2 см вправо от l. mediana ant.

Левая: V межреберье - 8 см влево от l. mediana ant.

III межреберье - 4.5 см влево от l. mediana ant.

II межреберье - 2,5 см влево от l. mediana ant.

Поперечник сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет.


ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Губы бледно-розовые, сухие. Слизистая полости рта бледно-розовая, язык влажный. Зев чистый. Живот не вздут. При поверхностной пальпации  мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского положительны внизу живота, больше справа. Печень пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову  размеры печени – 9,8,7 см. Симптом Мерфи – отрицательный (больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем).

Симптом Ортнера – отрицательный (больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность).

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательный (болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.)

Симптом Кера (1) – отрицательный (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья).

Желчный пузырь пальпируется в виде плотного образования. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 1 раз в сутки, акт дефекации не нарушен.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненно. Половые органы развиты по мужскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон беспокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Намечены рефлексы орального автоматизма.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ


Общий анализ крови 1.04.2000 г.

Эритроциты - 4,1 х 1012

Лейкоциты – 14,4 х 109

Палочки - 16%

Сегменты - 65%

Лимфоциты - 11%

Моноциты - 8%

СОЭ - 34 мм/ч


Общий анализ мочи  1.04.2000 г.

Цвет – светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1012

Белок - нет

Реакция  кислая

Сахар - нет

Эпителий - плоские ед. в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Эритроциты – нет

Общий анализ крови:

  1. До операции: назначается для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоз, сдвиг, повышение СОЭ);

  2. После операции: назначается для выявления признаков острого воспаления, анемии вследствие потери крови.

Общий анализ мочи - назначается для выявления признаков сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы, признаков воспаления, интоксикации.
ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА

На основании анамнеза заболевания: 31 марта, около 22.00 (за 17 часов до поступления в приёмное отделение) появилась боль в нижней части живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, беспокойный сон. Утром 1 апреля была однократная рвота. Боль усилилась, стала резкой, - больной не мог стоять на правой ноге из-за резкой боли в правой подвздошной области, нарастала слабость, повысилась температура до 37,6 С.

На основании жалоб больного: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 37,6 С, слабость, снижение аппетита.

На основании данных объективного исследования: положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке. Живот не вздут. При поверхностной пальпации  мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского положительны внизу живота, больше справа.

На основании данных лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови (1.04.2000 г.). Эритроциты - 4,1 х 1012/л, Лейкоциты – 11,1 х 109/л, Палочки - 16%, Сегменты - 65%, Лимфоциты - 11%, Моноциты - 8%, СОЭ - 34 мм/ч.

Общий анализ мочи (1.04.2000 г.). Цвет – светло-жёлтый, Прозрачность – прозрачная, удельный вес – 1012, Белок – нет, Реакция  кислая, Сахар – нет, Эпителий - плоские ед. в поле зрения, Лейкоциты – 1-2 в поле зрения, Эритроциты – нет.

можно поставить диагноз: Острый флегмонозный аппендицит

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считается что воспаление червеобразного отростка развивается вследствие нарушения его физиологической функции, как результат локального проявления реакции гиперчувствительности. У детей и людей молодого возраста червеобраазный отросток богат кровеносными, лимфатическими и нервными элементами, что свидетельствует об активном функционировании. По клеточному составу, соотношению Т- и В-лимфоцитов он во многом напоминает вилочковую железу, играющую ключевую роль в формировании иммунной системы.

Червеобразный отросток, расположенный на границе двух отделов кишечника, по сути является иммунорецепторным органом, который по принципу обратной связи регулирует полноту ферментного расщепления продуктов питания с помощью оценки степени антигенности химуса. Не случайно острый аппендицит чаще отмечается в тех странах ,где население питается продуктами, колорые богаты шлаками ,приводят к усилению бродильных процессов и атонии кишечника, обладают высокой антигенной активностью.

В развитии заболевания играет роль сочетание специфической реакции немедленного типа и местной реакции гиперчувствительности замедленного типа. Обычно процесс развивается по смешанному варианту с участием аутоиммунного компонента. Причем полиморфизм клинической картины острого аппендицита определяется не только природой антигена, но и генетически обусловленным характером иммунного ответа. Как известно, при острых патологических процессах основная роль принадлежит раннему иммунному воспалению, обусловленному реакциями гиперчувствительности немедленного типа (феномен Артюса).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Острый аппендицит необходимо дифферецировать с:

  1. Механическая непроходимость кишечника: вначале заболевания боль интенсивная, схваткообразная, а при аппендиците вначале ноющая, постоянная; живот с начала болезни вздут, асимметричен, может быть видна перистальтика приводящей петли, брюшная стенка не напряжена, перкуторно – тимпанит, аускультативно – усиление перистальтики (на 3 сутки), диагноз подтверждается рентгенологически.

  2. Почечная колика: боль преимущественно в поясничной области, интенсивная, схваткообразная, ирродиирует в бедро, половые органы; кроме того беспокойство, отсутствие гипертермии, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза, характерны изменения в моче: макрогематурия, лейкоцитурия; учащение мочеиспускания, положительный симптом Пастернацкого.

  3. ОРВИ, плевропневмония: у больного нет выраженных воспалительных изменений верхних дыхательных путей, головной боли, насморка, кашля, характерных перкуторных и аускультативных данных.

  4. Гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: при этих заболеваниях выражены диспептические растройства, периодические боли, свизанные с приёмом пищи, “голодные боли”, отсутствует дефанс и симптомы раздражения брюшины, локализация болей – эпигастрий, нет выраженной интоксикации, высокой температуры.

  5. Мезоденит: высокая температура тела, предшествующее инфекционное заболевание, болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки, отсутствует мышечное напряжение, выражен диспептический синдром.

  6. Гельминтная инвазия: для этой патологии характерны приступообразные боли в животе, легкая разлитая болезненность живота, купирование болей после отхождения стула и газов, после клизмы; а также эозинофилия в крови, отсутствуют перитонеальные симптомы и воспалительные изменения в крови.



ЛЕЧЕНИЕ


  1. Операция: Аппендэктомия. 23.45 – 0.30

Описание операции:

Доступ по Волковичу-Дьяконову. Брюшина не изменена, червеобразный отросток флегмонозно изменён, расположен обычно, аппендэктомия обычным способом, z-образный шов раны, повязка.



  1. Режим 1, стол №4.

  1. Sol. Analgini 50% - 2 ml

Sol. Dimedroli 1% - 1 ml

Внутримышечно, при болях.



Выбор и обоснование метода обезболивания


Метод обезболивания  эндотрахеальный наркоз (тяжесть обезболивания тяжести заболевания соответствует).

ДНЕВНИК


Дата

Содержание дневника

Назначения

3.04

2000г.

2-й день после операции. Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы на ноющие боли в области операционной раны. Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД – 120/70 мм.рт.ст, пульс 70 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, ЧД – 20/мин. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Стул, мочеиспускание в норме.

Стол №4, режим 1
Sol. Analgini 50% - 2 ml

Sol. Dimedroli 1% - 1 ml

Внутримышечно 1раз в день

5.04.

2000г.

4-й день после операции. Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы нет. Язык влажный, не обложен. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД – 120/70 мм.рт.ст, пульс 68 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, ЧД – 18/мин. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Стул, мочеиспускание в норме.

Стол №4A, режим 1


ЭПИКРИЗ
Больной Степаненко Александр Витальевич 1990 года рождения поступил в отделение экстренной патологии ДХЦ 1 апреля 2000г. в 15.10 через 17 часов после появления первых симптомов заболевания с жалобами на боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 37,6 С, слабость, снижение аппетита.

Объективно: положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке. Живот не вздут. При поверхностной пальпации  мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского положительны внизу живота, больше справа. Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови (1.04.2000 г.). Эритроциты - 4,1 х 1012/л, Лейкоциты – 11,1 х 109/л, Палочки - 16%, Сегменты - 65%, Лимфоциты - 11%, Моноциты - 8%, СОЭ - 34 мм/ч.

Общий анализ мочи (1.04.2000 г.). Цвет – светло-жёлтый, Прозрачность – прозрачная, удельный вес – 1012, Белок – нет, Реакция  кислая, Сахар – нет, Эпителий - плоские ед. в поле зрения, Лейкоциты – 1-2 в поле зрения, Эритроциты – нет.

Лечение: предоперационная подготовка, операция – аппендэктомия 1.04.00г. 23.45 – 0.30 (Доступ по Волковичу-Дьяконову. Брюшина не изменена, червеобразный отросток флегмонозно изменён, расположен обычно, аппендэктомия обычным способом, z-образный шов раны, повязка), после операции – режим 1, стол №4, Sol. Analgini 50% - 2 ml, Sol. Dimedroli 1% - 1 ml (внутримышечно, при болях).

В настоящий момент состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Больной готовится к выписке. Швы снять на 7-й день после операции. Выдать освобождение от занятий по физической культуре на срок 14 дней после выписки.

Прогноз
В отношении жизни  прогноз благоприятный.

В отношении трудоспособности  временная потеря трудоспособности.