microbik.ru
1 2 3
Кафедра хирургических болезней

История болезни ***

Клинический диагноз: Острый холецистит. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Хронический гастрит. Интерстициальная миома матки.

История болезни.

  1. Общие сведения (Анкетные данные)

  1. ***;

  2. 1978 года рождения, 25 лет;

  3. Магазин «Русский Ашняк»;

  4. Продавец;

  5. ***;

  6. 14 сентября 2004, 730

  1. Анамнез (Anamnesis)

  1. Жалобы

На опоясывающие боли в правом и левом подреберьях. Боли постоянного, тупого, сжимающего характера. Начались в июле, после того как пациентка выписалась из районной больницы Рыбнослободского района, в которой лечилась по поводу острого панкреатита. В течение всего времени пациентка не отмечала улучшения состояния. Для купирования болей принимала Дротаверин («Но-шпа»), который приносил только временное облегчение. По словам больной, боли продолжаются в течение двух месяцев, носят постоянный характер, видимого усиления или ослабления в течение суток не отмечается, связи с приемом пищи также не наблюдается.

На сильную изнурительную тошноту, которая редко заканчивалась рвотой.

На горечь во рту в утренние часы.

На изжогу, которая наступает после принятия пищи богатой углеводами.


  1. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Клинически заболевание началось в июле месяце, после выписки из районной больницы Рыбно-слободского района. Заболевание протекало подостро, сопровождалось болями в правом и левом подреберьях, сильной тошнотой и горечью во рту.

  1. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родилась в 1978 году в срок, мать кормила грудью до 1 года. В детстве проблем с питанием, одеждой и жильем не было. В 7 лет пошла в школу, в 17 лет закончила 10 классов. Отставания в росте и умственном развитии от сверстников не отмечалось. Образование средне-специальное: закончила педагогический колледж. В 18 лет вышла замуж. Была 1 беременность, которая закончилась родами, пациентке было 19 лет. Есть сын, которому 5 лет, здоров.

В настоящий момент жилищно-бытовые условия удовлетворительны, питание адекватное и рациональное.

Вредные привычки: любит острую и соленую пищу. После начала заболевания старается употреблять ее в меньших количествах.

Гемотрансфузий не было.

Болела простудными заболеваниями по типу ОРВИ, острым эрозивным гастритом, по поводу которого в 2002 году было госпитализирована, амбулаторно лечилась Омепразолом («Омез») и Ранитидином. В 2002 году была произведена аппендектомия по поводу острого аппендицита, в результате которой остался шрам длиной 7 см в правой подвздошной области.

В июне 2004 года была госпитализирована по поводу острого панкреатита.

В сентябре 2004 года во время диагностической госпитализации по поводу острого холецистита, была диагностирована язва двенадцатиперстной кишки.

Имеется аллергическая реакция на пиридоксин (витамин В6) в виде снижения артериального давления, поднятия температуры, покраснения лица и общей слабости.

Наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта не отягощена.

  1. Данные объективного осмотра

  1. Общий осмотр

    • Общее состояние удовлетворительное.

    • Положение Больной в постели активное.

    • Сознание ясно.

    • Нормостеническое телосложение, рост 170 см, масса 68 кг.

    • Выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов.

    • Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, влажность физиологичная, эластичность сохранена. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки 1 см. Отёки не обнаруживаются.

    • Щитовидная железа не увеличена.

    • Общее развитие мышц удовлетворительное, болезненность при пальпации отсутствует, тонус одинаков с обеих сторон.

    • При обследовании костей болезненность и деформации не наблюдается.

    • Суставы правильной конфигурации; болезненности при движениях нет, функция не изменена.

    • Пальпируется единичные паховые, подмышечные, поднижнечелюстные, затылочные лимфатические узлы, размером 3-7 мм, эластичные, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями, плотной консистенции.

  2. Органы дыхания

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос ясный и чистый. Болей при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: нормостенического типа. Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Дыхание брюшного типа. ЧДД 17 в 1 мин. Одышка не отмечается. Ритм дыхания правильный.

Пальпация:

При пальпации болезненности не выявлено, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Резистентность удовлетворительная.

Перкуссия:

А) сравнительная:

Ясный легочный звук над обоими лёгкими.

В) топографическая:

  

справа

слева

Верхняя граница


Спереди (над ключицей)

3,5 см

3 см

Сзади

Уровень остистого отростка VII шейного позвонка

Уровень остистого отростка VII шейного позвонка

Поля Кренига


7 см

8 см

Нижняя граница

Средне-ключичная линия

6 межреберье

----

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 ребро

9 межреберье

Лопаточная линия

10 ребро

9 ребро

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 10 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 10 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

 

На вдохе

На выдохе

Суммарная

На вдохе

На выдохе

Суммарная

Средняя подмышечная линия

3 см

1,5 см

4,5 см

3 см

2,5 см

5,5 см



следующая страница >>