microbik.ru
1
И.П.Мирина,

преподаватель сестринского дела в педиатрии, высшей квалификационной категории ГОУ СПО Московского Медицинского Колледжа № 7.

Пути реабилитации часто болеющих детей.
Во всем мире острые респираторные заболевания (ОРЗ) занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости. Особого внимания заслуживают дети, подверженные частым и длительным ОРЗ. Частые респираторные заболевания могут приводить к значительным нарушениям морфо-функционального состояния организма. Являясь стрессовым фактором, частые респираторные инфекции могут обусловить срыв адаптации основных функциональных систем детского организма и привести к раннему развитию хронической патологии.

Часто болеющие дети – кто они?

Часто болеющими считаются дети, которые переносят в течение года 4 и более заболеваний. Критерии часто болеющих детей будут различными в зависимости от возраста ребенка.
Критерии отнесения детей в группу «Часто болеющие дети» (ЧБД)

Возраст

Число эпизодов ОРЗ в год

До года

4 и более раз

1 – 3 года

6 и более раз

4 – 5 лет

5 и более раз

Старше 5 лет

4 и более раз


В группу часто и длительно болеющих принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в ней.

Для ЧБД характерен незрелый, инфантильный тип иммунологического реагирования, не обеспечивающий оптимальной адаптации ребенка к внешней среде. При этом может обнаруживаться недостаточность различных звеньев иммунной системы, которая носит транзиторный характер и связана с возрастными особенностями становления иммунитета.
Что такое иммунитет?

Иммунитет – это способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки чужеродной информации, которые обеспечивают выживание человека, как вида, в условиях экзогенной и эндогенной агрессии.

К экзогенным агентам относят микроорганизмы (бактерии, грибы, простейшие, вирусы). К эндогенным – клетки человека, модифицированные вирусами, старением; опухолевые клетки и др.

Иммунную защиту обеспечивает иммунная система, которая состоит из центральных и периферических органов. К центральным органам иммунной системы относятся костный мозг( В-клетки, макрофаги, гранулоциты) и вилочковая железа (Т-клетки).

К периферическим органам иммунной системы – селезенка, лимфатические узлы, лимфоидная ткань слизистых оболочек.

Иммунная система человека начинает свое формирование до рождения ребенка. От рождения до завершения периода полового созревания, шаг за шагом, формируются структура и функции иммунной системы. Развитие иммунной системы переживает ряд критических этапов.

Есть данные, что в целом дети более чувствительны к инфекции в критические периоды развития иммунной системы, когда максимален риск парадоксальной реакции иммунной системы на антиген. К первому критическому периоду относят возраст до 29-го дня жизни, ко второму – 4-6 месяцы жизни, к третьему – второй год жизни, к четвертому – 6-7 лет, к пятому – 12-13 лет у девочек и 14-15 лет у мальчиков.

Первый критический период характеризуется тем, что иммунная система ребенка подавлена. Иммунитет имеет пассивный характер (материнские антитела). Система фагоцитоза не развита. Характерна склонность к генерализации микробно-воспалительных процессов, к септическим состояниям. Высока чувствительность к вирусным инфекциям, против которых ребенок не защищен материнскими антителами.

Второй критический период обусловлен разрушением материнских антител. Первый иммунный ответ на проникновение инфекции развивается за счет синтеза Ig М и не оставляет иммунологической памяти. Проявляется недостаточность системы местного иммунитета (повторные ОРВИ, кишечные инфекции, кожные заболевания). Высока чувствительность к вирусам. Резко нарастает частота пищевой аллергии.

Третий критический период. Сохраняется первичный ответ (синтез Ig М ) на многие антигены и начинается переключение иммунных реакций на образование антител класса Ig G. Система местного иммунитета остается неразвитой. Поэтому дети остаются чувствительными к вирусным и микробным инфекциям. Дети склонны к повторным вирусным и микробно - воспалительным заболеваниям органов дыхания, ЛОР-органов.

Четвертый критический период отличается тем, что средняя концентрация IgG и

Ig М в крови соответствует уровню взрослых. Содержание Ig E в плазме крови отличается максимальным уровнем в сравнении с другими возрастными периодами. Уровень сывороточного Ig A остается ниже нормы. Это рассматривается как фактор риска формирования многих хронических заболеваний, может нарастать аллергическая патология.

Пятый критический период происходит на фоне бурной гормональной перестройки организма. На фоне повышения секреции половых стероидов уменьшается объем лимфоидных органов. Секреция половых гормонов ведет к подавлению клеточного звена иммунитета и стимуляции его гуморального звена. Содержание Ig E в крови снижается. Нарастает воздействие экзогенных факторов (курение, ксенобиотики и др.) на иммунную систему. Повышается чувствительность к микобактериям. После некоторого спада отмечается подъем частоты хронических воспалительных заболеваний.
Может ли у ребенка снижаться иммунитет?

Причин и факторов снижения иммунитета много.

Снижение иммунитета вызывают:

- недостаточное по белку и энергии питание, дефицит потребления микронутриентов, особенно витаминов А, С, Е, Д, полиненасыщенных жирных кислот;

- наличие хронических болезней органов пищеварения;

- инфекционные болезни;

- частое и длительное применение антибактериальных средств, салицилатов и др.;

- нарушение состава кишечной микрофлоры;

- пассивное курение снижает местный иммунитет, развивается неспецифическая гиперчувствительность слизистых верхних дыхательных путей;

- экологические нарушения окружающей среды.
Реабилитация часто болеющих детей – с чего начать?

Комплексная реабилитация часто болеющих детей включает проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний и укрепление здоровья детей, а также лечебных воздействий, способствующих коррекции выявленных патологических отклонений.

Выбор средств и методов оздоровления и реабилитации осуществляется педиатром во время диспансерного наблюдения за часто болеющими детьми, которое проводится 2 – 4 раза в год. Два раза в год дети должны осматриваться ЛОР - врачом, стоматологом и по показаниям другими специалистами. Проводится исследование анализа крови и мочи. Критериями снятия с диспансерного учета является урежение числа острых заболеваний до 3 и менее в течение года, отсутствие их тяжелого, осложненного течения.
Реабилитация включает:

  1. Создание оптимальных условий для созревания иммунной системы, проведение общеоздоровительных мероприятий.

  2. Иммунореабилитация:

- 1 этап – использование препаратов и немедикаментозных средств, обладающих неспецифическими иммуномодулирующими и иммуностимулирующими свойствами;

- 2 этап – использование иммунотропных препаратов.
Реабилитация часто болеющих детей, прежде всего, должна быть направлена на создание оптимальных условий для созревание иммунной системы.

Одним из важных мероприятий является рациональный режим дня. Необходимо исключить переутомления и перевозбуждение. Обязательным является дневной сон или отдых. Целесообразно увеличить продолжительность сна на 1 – 1,5 часа. При наличии нарушений сна, других астено - невротических расстройств, показаны прогулки на свежем воздухе перед сном, а также прием седативных трав (типа пустырника, валерианы).

Питание часто болеющих детей должно быть разнообразным, калорийным, содержащим оптимально е количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов. Обязательно ежедневное употребление в пищу свежих фруктов и овощей. Детям с пищевой аллергией рекомендуется гипоаллергенная диета с исключением облигатных аллергенов.

У детей из группы ЧБД часто наблюдается повышенная потливость из-за дисфункции вегетативной нервной системы. Поэтому необходима частая (2 - 3 раза в сутки) смена в течение дня белья. Одежду желательно носить хлопчатобумажную.

Рекомендуется массаж стоп – стопотерапия. Выполняется она следующим образом: ладонью, подушечками пальцев или пальцами, сложенными в кулак, проводится поглаживание, растирание и снова поглаживание подошв обнаженных стоп.

Детям в период реконвалесценции после перенесенного ОРЗ можно применять контрастные закаливающие процедуры в условиях щадящего режима с использованием двигательных нагрузок, примерно, в половинном объеме в первые 5 – 7 дней. Очень важно закаливающие процедуры проводить систематически и соблюдать принцип постепенности увеличения нагрузки. Закаливающие процедуры необходимо сочетать с проведением массажа грудной клетки и гимнастики. Эти процедуры повышают функциональную эффективность дыхательной системы. Массаж проводиться 2 – 4 раза в год, курс составляет 14 дней. Рекомендуется посещение бассейна, сауны.

В оздоровлении часто болеющих детей, важное значение имеет систематическое проведение специальных комплексов лечебной физкультуры, направленных на обеспечение хорошего дренажа бронхов, повышение тонуса дыхательной мускулатуры.
Первый этап иммунореабилитации.

В сочетании с общеоздоровительными процедурами высоко эффективны немедикаментозные методы иммунореабилитации.

Галотерапия – метод лечения и реабилитации, основанный на использовании искусственно созданного микроклимата соляных пещер и применении естественных природных факторов. Он разработан на основе спелеотерапии – метода лечения в условиях микроклимата соляных шахт. Галотерапия осуществляется в специально оборудованных помещениях – галокамерах, где создаются условия управляемого микроклимата с контролируемой концентрацией сухого высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия, гипоаллергенная, гипобактериальная воздушная среда, комфортные климатические условия, а также комфортные аудиовизуальные воздействия. Наиболее показана галотерапия часто болеющим детям с аллергической предрасположенностью. Она назначается детям с 2-летнего возраста. Курс галотерапии составляет 20 сеансов, проводимых ежедневно. При отсутствии выраженного клинического эффекта после первого курса галотерапии его можно повторить с интервалом не менее 4 – 6 мес. Галотерапия хорошо сочетается с дыхательной гимнастикой, массажем, занятиями лечебной физкультурой, фитотерапией, гидротерапией.

Одновременно не следует назначать ароматерапию, термотерапию (сауна), физиотерапевтические процедуры.

Аэрофитотерапия (ароматерапия) – метод, основанный на моделировании естественного фитоорганического фона воздушной среды над растениями. Используются эфирные масла в виде ненасыщенных паров в контролируемых концентрациях. Эфирные масла обладают широким спектром биологической активности, оказывают антибактериальное, антивирусное, противовоспалительное, спазмо- и бронхолитическое, седативное, отхаркивающее, иммуномодулирующее действие. Наиболее часто используются эфирные масла мяты, лаванды, шалфея, аниса, фенхеля. Процедура может назначаться детям с полутора лет. Курс реабилитации составляет 20 сеансов, ежедневно. Курсы ароматерапии могут проводиться 2 раза в год с интервалом не менее 4 – 6 мес. При отборе детей следует особое внимание уделять наличию у ребенка в семье аллергических заболеваний, поллинозов, реакции на цветение трав, непереносимости запахов. Ароматерапия наиболее показана часто болеющим детям, страдающим нарушениями сна, аппетита, повышенной возбудимостью, невротическими реакциями. Сеансы ароматерапии целесообразно сочетать с дыхательными упражнениями и массажем. Дети могут посещать бассейн, сауну.

Совместное использование с галотерапией и физиотерапией нежелательно.

Фитореабилитация осуществляется комплексно путем различных способов введения лекарственных растений:

- внутрь – настои, отвары растений, в виде фиточаев, кислородных коктейлей. Можно рекомендовать кислородные коктейли с настоями трав (подорожник, зверобой, ромашка). Применять кислородную пену лучше натощак за 30 минут до еды. Продолжительность курса – до 3-х недель. Желательно проведение 2 курсов в год.

- наружно в виде орошений, промываний, полосканий, смазываний. Для полоскания полости рта и зева используются настои трав, обладающие антисептическим действием (зверобой, календула, чистотел, эвкалипт, подорожник, шалфей);

- ингаляционно – тепло-влажные, ультразвуковые ингаляции;

- в виде ванн – бальнеофитотерапия.

Наиболее часто используются растения, обладающие следующими свойствами:

  1. Иммуностимулирующими: корень и корневища элеутерококка, корень аралии, заманихи, алтея, лен, ламинария, лист подорожника, мать-и-мачехи, плоды черной смородины, черники, трава фиалки трехцветной, зверобоя, корень лопуха, девясила, кожура лимона.

  2. Противоаллергическими – трава фиалки трехцветной, корень солодки, трава череды, листья березы.

  3. Нормализующие микрофлору кишечника – корень дивясила, трава душицы, чабреца, зверобоя, тысячелистника, цветки ромашки, плоды черники.

  4. Седативными – корень валерианы, трава пустырника, соплодия хмеля, плоды фенхеля, листья мяты перечной.

  5. Противовоспалительными - цветки ромашки, календулы, листья шалфея, эвкалипта, трава душицы, чабреца.

  6. Отхаркивающими – плоды аниса, фенхеля, трава душицы, чабреца, корень девясила, солодки, листья мать-и-мачехи.

  7. Содержащие витамины – плоды шиповника, облепихи, рябины обыкновенной, черной смородины, плоды и листья земляники, листья крапивы, цветки календулы.

Комплексную фитореабилитацию следует проводить курсами 2 – 3 раза в год. Целесообразно поэтапное использование различных способов введения лекарственных растений. В связи с высокой частотой аллергических проявлений целесообразно постепенное введение лекарственных растений в сборы, в отдельных случаях, особенно в раннем возрасте, предпочтение следует отдавать монотерапии отдельными лекарственными растениями. Фитотерапевтические методы реабилитации хорошо сочетаются с другими немедикаментозными (кроме ароматерапии) и медикаментозными методами, дополняя и усиливая их эффект.

Примером современного лекарственного средства иммуностимулирующего действия является иммунал, содержащий сок эхинацеи пурпурной. Препарат отвечает требованиям в отношении безвредности, эффективности. В виде капель применяется детям старше 1 года.

К препаратам способствующим процессам возрастного созревания иммунной системы относятся иммунонутриенты (эссенциальные микроэлементы, витамины, полиненасыщенные жирные кислоты) и пробиотики.

Витаминный дефицит у детей из группы ЧБД не ограничивается только дефицитом аскорбиновой кислоты, а носит, как правило, характер сочетанного полигиповитаминоза. Наряду с недостатком витамина С, наиболее часто отмечается дефицит витаминов В1 , В2 , В6 , РР, фолиевой кислоты и каротина. Нарушая обмен веществ, ослабляя организм, дефицит витаминов утяжеляет течение респираторных инфекций у детей, снижает эффективность профилактических и лечебных мероприятий, способствует хронизации воспалительных процессов.

Микроэлементы являются активаторами различных биохимических реакций в клетках. В присутствии микроэлементов происходит обмен нуклеиновых кислот (кобальт), пуриновых и пиримидиновых оснований (медь, марганец), витамина А(медь), витамина С (цинк). Используются комплексные поливитаминные препараты с микроэлементами: Мультитабс, Пленил, Бэбивит с железом, Мерц драже и др.

Пробиотики – живые бактерии, представители нормальной кишечной микрофлоры, способствующие нормализации кишечного биоценоза и потенциально улучшающие здоровье организма хозяина, а также созданные на их основе лекарственные препараты. К бактериям - пробиотикам относятся лактобациллы, бифидобактерии, энтерококки и стрептококки. Наиболее естественным способом получения пробиотических факторов является их прием в составе пищевых продуктов питания – натуральных кисломолочных продуктов, заквашенных соответствующими заквасками (ацидолакт, биолакт, наринэ, бифилин и другие) и/или обогащенных бактериями защитной микрофлоры («Агуша - кисломолочная», бификефир, биокефир). Преимуществом диетологической коррекции является возможность длительного, постоянного приема пробиотиков, в отличие от курсового их назначения в составе лекарственных препаратов или биологически активных добавок.

Различают монокомпонентные и поликомпонентные бифидо- и лактосодержащие препараты: бифидумбактерин, лактобактерин, пробифор, бифилонг, бифацид, линекс и др.

Адаптогены и биогенные стимуляторы.

В эту группу входят вещества, повышающие общую сопротивляемость организма. К ним относятся продукты растительного или животного происхождения, а также синтетические препараты.

В качестве адаптогенов можно использовать продукты пчеловодства:

- Апилактоза – маточное молочко пчел. Оказывает тонизирующее, антимикробное, иммуногенное, стимулирующее обмен веществ действие.

- Апиликвирит – пчелиное молочко с солодкой. Оказывает стимулирующее воздействие на ЦНС, активизирует процессы обмена веществ, стимулирует иммуногенез, обладает противовоспалительным и тонизирующим действием.

- Прополис – пчелиный клей, состоящий из смол, 50-80%воска, эфирных масел, дубильных веществ, белков, пыльцы, содержащей витамины А, Е, С, группы В. Антимикробная активность прополиса направлена более, чем на 100 видов грибов и бактерий. Доказана и антивирусная активность прополиса. Стимулирует гипоталамо-гипофизарную систему, иммунитет.

К растительным адаптогенам относятся экстракты левзеи, элеутерококка; настои заманихи, лимонника китайского, аралии, корня женьшеня. Препараты этой группы стимулируют обмен веществ, усиливают устойчивость организма к действию неблагоприятных факторов, обладают антитоксическим действием. Противопоказанием к назначению этих препаратов является повышенная возбудимость, артериальная гипертония, астения.

Стимуляцию функций неспецифических факторов защиты оказывают препараты-метаболиты. К ним относятся: липоевая кислота, пантотенат кальция, рибофлавин, рибоксин, панангин, аспаркам, глутаминовая кислота, глицин и другие. Они используются в возрастных дозировках курсами от 10 дней и более как в виде монотерапии отдельными препаратами, так и в сочетанном варианте.

Оптимальный период для проведения лекарственной терапии:

- подготовка часто болеющих детей к детсаду, школе;

- сезоны, предшествующие подъему заболеваемости ОРВИ и гриппом.

Возможно использование следующего комплекса препаратов-метаболитов и антиоксидантов:

пантотенат кальция по 0,1 г 1 раз в день,

рибофлавина мононуклеотид по 0,005 г 1 раз в день,

липоевая кислота 0,012 г 1 раз в день,

оротат калия 0,125 г 2 раза в день,

витамин Е 5% масляный раствор по 5 капель 2 раза в день (дозировка для детей дошкольного возраста). Комплекс дается в течение 3 – 4 нед. курсами 2 раза в год.
Второй этап иммунореабилитации.

При отсутствии выраженного клинического эффекта от проведения первого этапа иммунореабилитации целесообразно переходить ко второму ее этапу с использованием иммунотропных препаратов, который также осуществляется на фоне общеоздоровительных мероприятий. Выбор препаратов осуществляется индивидуально для каждого ребенка с учетом возраста, особенностей клинических проявлений, наличия сопутствующих отклонений в состоянии здоровья, а также характера иммунологических нарушений.

Согласно классификации фармакологических иммунотропных препаратов, зарегистрированных и разрешенных к применению в РФ (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2001) выделяют:


Препараты микробного происхождения

1 поколения




Пирогенал; продигиозан; натрия нуклеинат; ИРС-19; бронхомунал; имудон

2 поколения

Вакцинальный эффект

Рибомунил; поликомпонентная вакцина ВП-4

Препараты тимического происхождения

Препараты тимуса

Тималин; тактивин; тимоптин; тимактид; тимостимулин

Синтетические аналоги тимических факторов

Тимоген

Препараты костномозгового происхождения

Препараты костного мозга

Миелопид

Цитокины и их синтетические аналоги

Препараты интерферона

Интерферон человеческий; роферон,; реаферон; виферон; альфаферон; вэльферон; бетаферон и др.

Синтетические индукторы интерферона

Циклоферон; амиксин; ридостин; полудан

Синтетические иммуностимуляторы разных групп

Леакид; левамизол; дибазол; метилурацил; пентоксил


На втором этапе иммунореабилитации часто болеющих детей предпочтительным является применение иммунотропных препаратов микробного происхождения, а также препаратов и индукторов интерферона.

Интерфероны – это биологически активные белки, способные неспецифически подавлять внутриклеточные этапы репродукции широкого круга микроорганизмов (вирусы, бактерии, простейшие, хламидии и др.) интерфероны формируют защитный барьер на пути вирусов намного раньше специфических защитных реакций иммунитета, стимулируя клеточную резистентность, делая клетки непригодными для размножения вирусов. Среди них следует выделить отечественный комплексный препарат Виферон. Препарат выпускается в двух лекарственных формах: мазь и ректальные суппозитории. Все шире применяется препарат Кипферон суппозитории – комбинированный препарат, состоящий из рекомбинантного интерферона и комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП). К преимуществам свечной формы препаратов можно отнести следующие свойства: способность к длительной циркуляции в кровяносном русле, удобство введения больших доз интерферона. Интерферон, введенный в составе Кипферона через прямую кишку, достигает максимальной концентрации в крови через 1 час и сохраняется на терапевтическом уровне 12 часов.

Препараты микробного происхождения влияют на макрофаги. В частности, они стимулируют фагоцитоз и могут улучшить его качество, влияя на компетентные клетки. ИРС-19 приготовлен из 19 штаммов, наиболее частых бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей. Препарат оказывает прямое терапевтическое действие, направленное на непосредственную стимуляцию защитных систем местного специфического иммунитета, повышает фагоцитарную активность макрофагов, активность лизоцима. ИРС-19 оказывает одновременно и профилактическое действие за счет стимуляции местного иммунитета (повышения секреторных иммуноглобулинов). В острой стадии заболевания, в зависимости от возраста, по 1 дозе препарата распыляют в каждую ноздрю от 2 до 5 раз в день, до исчезновения симптомов инфекции. Для профилактики: распыляют по 1 дозе препарата в каждую ноздрю 2 раза в день в течение 2 недель.

Заключение.

Реабилитация часто и длительно болеющих детей имеет огромное медицинское и социально-экономическое значение. Развитие иммунной системы переживает ряд критических этапов, которые необходимо учитывать при оценке состояния здоровья, выборе средств и методов оздоровления и реабилитации часто болеющих детей.

Реабилитация ЧБД прежде всего должна быть направлена на создание оптимальных условий для созревания иммунной системы. Это оптимальный режим дня, рациональное сбалансированное питание, дозированные физические нагрузки, проведение закаливающих процедур, массажа, лечебной физкультуры, посещение бассейна, сауны.

Назначение иммуностимулирующей терапии без учета «точек приложения» препаратов и патогенетических основ заболевания может привести к еще большему дисбалансу в иммунной системе. Применение стимулирующих и модулирующих методов иммунотерапии возможно только после всесторонней оценки анамнеза, клинического состояния ребенка и анализа иммунологических сдвигов в его организме.

Реабилитация часто болеющих детей должна иметь комплексный характер, включая создание оптимальных условий для морфофункционального созревания организма ребенка, а также коррекцию сопутствующих отклонений в состоянии здоровья и развития с использованием медицинских методов воздействия. Приоритетное место среди препаратов должны занимать лекарственные средства эндогенного происхождения, обладающие максимальной иммунотропностью и безопасностью.
Использованная литература.

  1. Балаболкин И.И. Атопический дерматит у детей.

Пособие для врачей. Москва 2006.

  1. Доскин В.А., Амбулаторно-поликлиническая педиатрия. Учебное пособие. М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2008

  2. Запруднов А.М. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей. Ковров: Издательство «БЕСТ-В» 1996.

  3. Зелинская Д.И. Реабилитация как комплексная проблема восстановления нарушенных функций организма ребенка. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии., 1996 № 2.

  4. Коровина Н.А., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Иммунореабилитация часто и длительно болеющих детей: Учебное пособие. Ковров: Издательство «БЭСТ-В» 1996

  5. Киселев О.И. Стандартизированные принципы диагностики, лечения и экстренной профилактики гриппа и других острых респираторных инфекций у детей. СПб., 2004

  6. Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., Круглова И.В., Борисова О.И. Новые технологии в лечении острых респираторных заболеваний у детей.

Лекция для врачей. Москва – 2008

  1. Щеплягина Л.А., Чернов В.М., Круглова И.В., Делягин В.М.

Возрастные особенности иммунитета у детей.

Лекция для врачей – М.,2008