microbik.ru
1 2 ... 6 7


на правах рукописи

Цуладзе Ираклий Ильич


Миелопатии венозного происхождения:

(клиника, лучевая диагностика и хирургическое лечение)

14.01.18 – Нейрохирургия

14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава


Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

акад. РАМН Корниенко Валерий Николаевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Качков Игорь Александрович доктор медицинских наук, профессор Элиава Шалва Шалвович

доктор медицинских наук, профессор Араблинский Андрей Владимирович


Ведущая организация: Российский Научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Минздравсоцразвития РФ


Защита состоится 22 февраля 2011 года в 13.00 часа на расширенном заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

(125047, Москва, ул.. 4-я Тверская-Ямская, д.. 16)

Телефоны: 251-35-42, 251-65-26.

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Автореферат разослан «____» _______________ 2011 года


Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Лошаков В.А.


Общая характеристика работы

Актуальность исследования

В патогенезе сосудистых изменений не всегда учитываются нарушения венозного кровообращения, клинические проявления которых изучены еще недостаточно. В то же время, сосудистые нарушения венозного генеза бывают более обширными, чем даже при нарушении артериального кровообращения. (Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. –1976).

В настоящее время накопился большой фактический материал, в котором доказывается участие позвоночной венозной системы (ПВС) в осуществлении коллатерального кровообращения при нарушении циркуляции крови в системе верхней или нижней полых вен. Оно обусловлено их анатомо-гемодинамическим единством. Установлена роль ПВС в оттоке крови из полости черепа и от нижних конечностей, что, несомненно, имеет как анатомо-физиологическое, так и клинико-патогенетическое значение. (Петровский И.Н. 1970; Amsler F.R., Wilber M.C. 1967; Batson O. 1940; Eckenhoff J.T. 1970; Ike B.W. 1982).

Выполнение этой важной коллатеральной функции обусловлено особенностями строения эпидуральных венозных сплетений (ЭВС). Она представлена как, непрерывная бесклапанная сосудистая сеть с реверсивным направлением кровотока. (Batson O. 1940).

Поэтому, при нарушении кровообращения по магистральным венам, в ЭВС развивается, с одной стороны, затрудненный венозный отток и усиленный приток - с другой, что со временем приводит к формированию внутриканальной венозной гипертензии. (Оглезнев К.Я., Цуладзе И.И. 1990; Aboulker J. 1973).

В работах многих исследователей подчеркивается и доказывается, что нервные структуры спинного мозга исключительно чувствительны к недостатку кислорода. (Снесарев В.А. 1964; Blasius W., Zimmerman Y. -1957;.Shneider F.A., Scheman J.P. 1961;Tonis G. 1961), что приводит к развитию морфологических, необратимых изменений в них, резко усугубляющих течение основного заболевания и, ухудшающих результаты лечения

Гипоксия чаще всего является проявлением венозного застоя, которая формируется в результате развития внутриканальной венозной гипертензии (J.Aboulker 1965; 1971;1977). Этот венозно-дисциркуляторный ликворным синдром (Кузьмичев А.Я.1971) способствует отеку спинного мозга, его корешков и приводит к застойно-отечной форме расстройства кровообращения (Кузьмичев А.Я 1971) и спинальному венозному инфаркту

(Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин В.Н. 1976).

Поэтому, очевидно, что изучение клинико-диагностических аспектов миелопатии венозного происхождения, возникающих при нарушении венозного кровообращения в позвоночном комплексе, на основании формирования патогенетических механизмов и выработка принципов консервативного и хирургического лечения, является актуальной задачей
Цель работы

Изучить патогенез, клинику миелопатии венозного происхождения и методы диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Исследовать предпосылки возникновения венозного застоя в позвоночном канале с точки зрения анатомо-физиологических особенностей строения позвоночной венозной системы.

2. Провести анатомо-топографические исследования для выявления возможных причин, вызывающих нарушение венозного кровообращения в крупных притоках системы полых вен.

3. Выявить причины, вызывающие нарушение венозного кровообращения с

помощью селективной флебографии.

4. Изучить патогенез миелопатий венозного происхождения.

5. Описать клиническую картину неврологических расстройств у больных с миелопатией венозного происхождения

6. Обосновать принципы консервативного и хирургического лечения миелопатии венозного происхождения

Научная новизна

  • впервые сформулирован патогенез миелопатий венозного происхождения;

  • изучены и выделены характерные клинические признаки этого заболевания.

  • разработан алгоритм исследования; внедрены флеборафические методы диагностики и описаны флебопризнаки поражения крупных притоков системы полых вен.

  • предложены и обоснованы принципы комплексного и хирургического лечения


Таким образом, выделена новая нозологическая форма сосудистой патологии структур спинного мозга с характерной клинической симптоматикой; разработаны специфические диагностические и хирургические аспекты, что, несомненно, имеет большое как научное, так и важное практическое значение.
Практическая значимость

В результате проведенного исследования разработаны, научно обоснованы и внедрены клинико-диагностические аспекты миелопатии венозного происхождения.

Полученные результаты позволяют клиницистам использовать их в дифференциальной диагностике различных органических поражениях спинного мозга. Они дают возможность выделить пациентов со спастическим расстройством движения из группы больных с сосудистой миелопатий неясного генеза и выработать адекватные методы диагностики и лечения, расширяя наше представление о сосудистых заболеваниях спинного мозга.
Внедрение результатов исследования

Основные положения работы внедрены в хирургическую практику нейрохирургического отделения Городской клинической больницы им. С.П. Боткина, применяются в учебно-лекционном процессе при проведении занятий на циклах с нейрохирургами из регионов РФ и СНГ на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Спинной мозг при венозном застое может страдать так же, как страдают другие органы в условиях хронического венозного стаза.

2. Пусковым механизмом для возникновения миелопатии венозного проис-хождения является развитие внутриканальной венозной гипертензии.

3. В отличие от других органов, учитывая анатомо-физиологические особен-ности строения эпидуральной венозной системы, застой в позвоночном канале формируется при затруднении оттока и усилении притока крови.

4. Причины, вызывающие нарушение венозного кровообращения располага-ются вне позвоночного канала в «узких местах» прохождения крупных притоков системы полых вен и выявляются с помощью селективной флебографии. Основные флебографические признаки – атрезия, компрессия, стеноз и тромбоз крупных магистральных вен.

5. Ведущим клиническим симптомом у пациентов с миелопатией венозного происхождения является спастические расстройства движения, зависящие от положения тела и физических нагрузок.

6. Комплексная терапия должна включать консервативные (курсы медика-ментозного лечения и ЛФК) и хирургические методы лечения, направленные на устранение причин, нарушающих венозный кровоток и на восстановление физиологического кровообращения
Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры рентгенологии и лучевой диагностики РМАПО, (Москва,1989); на 9-ом Европейском съезде нейрохирургов (Москва, 1889); на 1-ом съезде нейрохирургов России (Екатеринбург, 1995); на симпозиуме « Повреждение мозга» (минимальноинвазивные методы диагностики и лечения) Санкт-Петербург, 1999; на 11-th European Congress Neurosurgery (Copenhagen, 1999); на заседании московского общества нейрохирургов (Москва, 1999); на заседании московского общества внутрисердечных и внутрисосудистых контрастных методов исследования (Москва, 1999); на симпозиуме « Повреждение мозга» (минимальноинвазивные методы диагностики и лечения) Санкт-Петербург, 2004;на 4-ом съезде нейрохирургов РФ (Москва, 2006); на юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006); Joint Meeting of the French and Russian Societies Neurosurgery (France-Caen, 2006); на 6-ом конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Istanbul-Turkey, 2009).
Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 печатные работы, в том числе 16 публикаций в изданиях, рецензируемых ВАК, для докторских диссертаций, 5 рационализаторских предложений, 1- учебно-методическая разработка и 1 патентное изобретение.

Структура и объем исследования

Диссертация изложена на 206 страницах текста, состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов, списка литературы, приложения. Работа содержит 16 таблиц. 109 рисунков. Список литературы содержит 319 работ, из них 161 отечественных и 158 иностранных авторов.
Содержание работы

Материал и методы исследований

Приступая к анализу клинического материала и, в дальнейшем, давая оценку полученных результатов, хочется подчеркнуть, что большинство исследуемых больных, долгое время получали консервативное лечение в условиях неврологических стационаров и от безуспешности проводимого комплексного лечения были направлены для консультации на кафедру нейрохирургии.

В исследовательской работе включены 62 пациента со спастическим пара- или тетрапарезом неясной этиологии, в возрасте от 25 до 72 лет. Среди них - 37 мужчин и 25 женщин. Средний возраст составил – 48,5 лет. (Рис. 1).

У всех пациентов клиническая картина и параклинические методы диагностики не дали чётких представлений о характере и локализации патологического процесса, и, несмотря на проводимую консервативную терапию, заболевание прогрессировало (Рис. 2).

Кроме двигательных расстройств у всех пациентов наблюдались расстройства функций тазовых органов.



Рис. 1. Распределение пациентов Рис. 2. Клинические признаки по полу
Длительность заболевания, т.е. время появления начальных признаков, составляла от 2-х лет до 17-ти. Давность заболевания – первое обращение за медицинской помощью – от 2х до 6-ти лет (Рис. 3).


Рис. 3. Средняя продолжительность

заболевания составила 9,5 лет,

а давность – 2,5 года.

В плане комплексного обследования были включены: диагностическая люмбальная пункция (22 пациента); ультразвуковое исследование внутренних яремных вен (16). Всем больным выполнялись МРТ всех отделов позвоночника и спинного и мозга, а также селективная флебография крупных притоков системы полых вен(СФГ). Принцип метода основан на использовании минимальных скоростей введения контрастного препарата (Рис. 4).




Рис. 4. Параклинические методы исследования и их результаты
Диагностическая люмбальная пункция проводилась с целью определения ликворного давления – гипертензия была выявлена у 19-ти пациентов;

Для исключения другой патологии позвоночного комплекса, всем больным выполнена МРТ, которая выявила признаки грыжи м/п диска в 6-ти наблюдениях;

По данным дуплексного сканирования внутренних яремных вен УЗИ признаки нарушения венозного кровообращения обнаружены у 11-ти пациентов; (Рис. 4).

На начальном этапе исследования, не всем больным проводилась селективная флебография всех крупных притоков системы полых вен. Поэтому, из 62 обследованных больных, 38 пациентам выполнено полное флебографическое исследование, а 24-м – неполное (Таб. 1).
Таблица 1. Количественная характеристика селективной флебографии


Крупные притоки системы полых вен

Полная

Кол-во

Неполная

Кол-во

Внутренняя яремная вена

+

38

+

24

Плечеголовной ствол слева

+

38

+

24

Нижняя полая вена

+

38

+

8

Почечная вена слева

+

38

-




Общая подвздошная вена

+

38

-




Непарная вена

+

38

-




Всего - пациенты




38

4

24


В процессе выполнения исследовательской работы уточнялись показания и параметры проведения флебографии.

Поэтому, учитывая многоуровневый характер поражения, для выявления всех возможных причин нарушения венозного кровообращения, целесообразно выполнить полное исследование (Рис. 5).



Рис. 5. Статистическая характеристика

селективной флебографии


Анатомо-топографические исследования крупных притоков

системы полых вен

Современные данные флебологии показывают, что венозная система чрезвычайно лабильна к воздействию различным патогенным факторам.

Анатомо-гемодинамические особенности строения позвоночной венозной системы свидетельствуют, что под действием внешних факторов, расположенных вне позвоночного канала, меняется направление кровотока между системой полых вен и бесклапанными позвоночными венозными сплетениями.

С целью выявления возможных причин, влияющих на венозную циркуляцию, изучались анатомо-топографические особенности строении крупных притоков системы полых вен по общепринятой методике.

Исследовались сегменты магистральных вен и окружающие их анатомические образования, где плотные структуры могут воздействовать на стенку венозных коллекторов, влияя на венозный кровоток.

Таким образом, перед нами была поставлена задача: изучить «узкие места» возможной компрессии крупных притоков системы полых вен по данным анатомо-топографического исследования.

следующая страница >>