microbik.ru
1 2 ... 21 22

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН


АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА»

Краткий курс

лекций по

ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ



Астана, 2010
Антисептика
Одним из важных разделов общей хирургии является тема "Антисептика". Слово антисептика произошло от греческих слов анти – против, септи – гниение.

Антисептика - это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, в патологическом очаге и в организме в целом. Антисептические средства могут создавать либо неблагоприятные условия для развития инфекции, либо оказывать губительное действие на микроорганизмы.

Нагноение, как правило, есть результат внедрения инфекции, без инфекции не будет нагноения. Великий русский хирург Н.И. Пирогов первый высказал мысль, что окружающий нас мир изобилует «миазмами» не видимыми на глаз, но причиняющими вред ране, организму и заражающих рану. Пирогов применил для дезинфекции рук, кожи: спирт, ляпис, йод.

Но планомерная, научная разработка вопросов антисептики началась с открытия Л. Пастера в 1863 г. процесса брожения в некипяченой воде, что он связывал с наличием организмов, не видимых глазом. Основоположником антисептики принято считать английского хирурга Листера, который предложил карболовую кислоту для обработки ран, рук хирурга, инструментария и воздуха. Листер с учетом открытия Пастера и после тщательного изучения причин гибели больных после операции и повреждений, пришел к выводу, что большинство осложнений можно предупредить, если принять меры борьбы с инфекцией. Заслуги Листера в том, что он перенес мысль Пастера о сущности лечения в практическую хирургию.

Различают механическую, физическую, химическую, биологическую, иммунобиологическую, полимерно-синтетическую и смешанную антисептику.

1. Механическая антисептика - это применение механических методов, способствующих удалению из раны инородных тел, нежизнеспособных и некротизированных тканей, которые являются хорошей средой для размножения микроорганизмов. Вообще любая случайная рана считается инфицированной, но не каждая рана нагнаивается. Это связано с тем, что для развития в ране инфекции необходима определенная концентрация микробов: 105 микробных тел на 1 г ткани. Это критический уровень загрязнения раны.

Однако инфекция может развиться в ране и при меньшей бактериаль-

ной обсемененности, например при сахарном диабете, анемии, общем

ослаблении больного, подавлении иммунитета, и т.д.

Поэтому любая случайная рана должна быть обработана. Таким образом, основным методом механической антисептики является первичная хирургическая обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев и дна раны. При этом микробная обсемененность раны значительно уменьшается. Также к механической антисептике относятся: туалет раны, вторичная хирургическая обработка раны, другие операции и манипуляции (вскрытие гнойников, вскрытие карманов и затеков, пункция гнойников).

2. Физическая антисептика

а) дренирование тампонами, дренажами, основанное на физичес­ких законах. Марлевые, резиновые выпускники, ги­пертонический раствор, ПХВ трубки; сорбенты

б) проветривание помещений и вентиляция;

и) воздействие УФО лучами, убивающей микробную флору и грибки;

г) лучи рентгена и радиоактивные вещества.

3. Химическая антисептика.

Химических антисептиков много, они подразделяются на следующие группы:

I. Группа галоидов:

1. хлорамин Б: применяют для промывания гнойных ран 1-2% раствор, для дезинфекции рук - 0,5% раствор, для текущей дезинфекции помещений - 2% раствор;

2. йода спиртовый раствор 5-10%;

3. препараты йода: йодонат 1% раствор, йодинол 1% раствор, йодопирон 1% раствор;

II. Окислители: 1. Раствор перекиси водорода, при контакте с раной Н2О2 разлагается с освобождением О2, образуется обильная пена. Антисептическое действие Н2О2 объясняется как сильным окислительным действием, так и механической очисткой раны от гноя и инородных тел;

2. пергидроль, содержит около 30% перекиси водорода, используется для приготовления раствора первомура;

3. Перманганат калия (марганцовка) - применяют для промывания ран - 0,1% раствор, для промывания полости рта и желудка - 0,01%раствор.

Окислители особенно эффективны при анаэробных и гнилостных заболеваниях.

III. Кислоты: 1. Борная кислота - в виде порошка, в виде 4% раствора для промывания ран. Особенно эффективен при синегнойной инфекции.

2. Муравьиная кислота - применяется для приготовления первомура (для обработки рук хирурга).

3. Соляная кислота - 0,1% раствор соляной кислоты входит в состав раствора Давлетова.

IV. Альдегиды: 1. формальдегид

2. лизоформ

3. формалин

V. Фенолы: 1. карболовая кислота

2. ихтиол, применяемый в виде мази

VI. Спирты: спирт этиловый - 70% и 96% растворы, для обработки краев

ран, обработки рук хирурга и операционного поля.

VII. Гипертонические растворы:

1. Гипертонический раствор - 10% раствор хлорида натрия

2. 30% раствор мочевины

3. 40% раствор глюкозы

Недостатком гипертонических растворов является быстрая инактивация за счет разведения раневого экссудата.

VIII. Красители: 1. Метиленовый синий 1-3% спиртовый раствор

2. Бриллиантовый зеленый (зеленка)

3. Риванол

IХ. Соли тяжелых металлов:

1. Нитрат серебра 0,1-0,03% водный раствор для промывания гнойных ран и мочевого пузыря; 1-2% растворы и мази используют для прижигания грануляций, при лечении свищей.

2. Сулема (дихлорид ртути) - сильный яд. Раствор 1:1000 или 1:2000 применяют для обработки инструментов, перчаток.

3. Соли серебра: колларгол и протаргол.

Х. Производные нитрофуранов:

1. Фурациллин.

2. Фурадонин, фуразолидон.

3. Фурагин.

XI. Сульфаниламиды:

1. Стрептоцид;

2. Сульфадимезин;

3. Сульфален;

4. Уросульфан;

5. Сульфадиметоксин;

6. Сульфапиридазин;

7. Бисептол;

4. Биологическая антисептика:

Сюда относятся:

1. Антибиотики

2. Протеолитические ферменты

3. Бактериофаги

4. Фитонциды

Антибиотики:

1. Группы пенициллина: бензилпенициллин, бициллин 1,3,5. Полусинтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин.

2. Группа тетрациклинов: тетрациклин, окситетрациклин, морфоциклин, биомицин.

3. Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин.

4. Макролиды: эритромицин, олеандомицин, олететрин, тетраолеан, сигмамицин.

5. Аминогликозиды: канамицин, гентамицин, амикацин, бруламицин, герамицин, сизомицин.

6. Группа цефалоспоринов: цепорин, кефзол, клофоран, кетацеф.

7. Рифамицины: рифамицин, рифампицин, рифадин.

8. Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотетрицин.

9. Другие антибиотики: линкомицин, полимиксин, ристомицин,и др.

Ферменты: Оказывают некролитическое, бактерицидное, противовоспалительное действие.

1. Химотрипсин; 2. Трипсин; 3. Химопсин; 4. Террилитин.

Бактериофаги: Стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, протейный, комбинированный и т.д.

Препараты природного происхождения

1. Хлорофиллипт - смесь хлорофиллов;

2. Эктерицид - получают из рыбьего жира;

3. Бализ - получают из сахаромицетов
5. Иммунобиологическая антисептика

1. Сыворотки

2. Иммуноглобулины

Сыворотки:

1. Антистафилококковая

2. Противостолбнячная (ПСС)

3. Противогангренозная и т.д.

Иммуноглобулины:

1. Гамма - глобулин

2. Гриппозный

3. Стафилококковый
6. Полимерно-синтетическая антисептика

Группу составляют синтетические полимерные поверхностно ак­тивные вещества — детергенты (диоцид, новосет, дегмин, дегмицид и иодофоры (поливинил пирамидон, йод, сульфанол).
7. Комбинированные виды антисептики

а) физическая + химическая + биологическая

б) механическая + физическая

в) механическая + биологическая + иммунобиологическая

Асептика.

Асептика - комплекс мероприятий, направленных на преду­преждение попадания микроорганизмов в рану.

Виды асептики: 1) физическая, 2) химическая, 3) механичес­кая, 4) организационная.

1) Физическая асептика - воздействие высокой температуры (кипячение, воздействие горячим водяным паром под давлением, у-лучами, лазерным лучом, ультразвуком, кварц).

2) Химическая асептика - стерилизация (окисью этилена, надмуравьиной кислотой), и воздействием антисептических средств (дезинфекция).

3) Механическая (принятие душа, бритье операционного по­ля).

4) Организационная (планировка операционного блока, рас­порядок работы и т. д.).

Задачи асептики: 1) уничтожить инфекцию в резервуаре, 2) уничтожить на пути к ране, разобщить резервуар инфекции и больного, заблокировать пути инфекции.
Источники инфекции и пути распространения инфекции в организме

Источники инфекции (резервуары) бывают экзогенные и эн­догенные. Экзогенная инфекция - это инфекция, попадающая в рану из внешней среды вокруг человека: 1) из воздуха - воздушная инфекция, 2) с брызгами слюны и других жидкостей - капельная инфекция, 3) с предметов, соприкасающихся с раной - контактная инфекция, 4) с предметов, оставляемых в ране (швы, дренажи, протезы, искусственные клапаны сердца и др.) - имплантационная инфекция.

Еще выделяют перекрестную инфекцию. Это когда лежат несколько больных и инфекция от одного больного передается другому и наоборот.

Эндогенная инфекция - это инфекция, находящаяся внутри самого больного или на его покровах: воспалительные забо­левания кожи (фурункул, карбункул и др.), 2) инфекция желу­дочно-кишечного тракта (кариес зубов, воспаление десен, минда­лин, холециститы и др.), 3) воспаление урогенитального тракта (пиелиты, простатиты, уретриты и др.), 4) очаги инфекции не­известной локализации (криптогенные), а также сапрофитная ми­крофлора полости рта, кишечника, дыхательных и мочевых пу­тей и др.

Эндогенная инфекция в рану может попадать непосредствен­но из очага: 1) лимфогенным, 2) гематогенным, 3) контактным путями.
Воздушная инфекция

В воздухе перевязочных и операционных всегда содержится определенное количество микробов, которые попадают в рану со стен, окон, предметов, находящихся в них, от людей которые работают в операционной. Микробы, могут заноситься в операционную из коридоров, с улицы вместе с потоком воздуха. По гигиеническим нормам в операционной допускается содержание микроорганизмов в воздухе до 500 тел в м3.

Концентрация микробов в воздухе операционной заметно увеличивается к концу рабочего дня, особенно после гнойных операций и если много людей в операционной.

Профилактика воздушной инфекции. Предусматривает несколько путей: 1) рациональное устройство, обору­дование операционной, перевязочных и хирургических отделений. Разделение гнойных и негнойных перевязочных, операционных, палат. Отделение манипуляционных, процедурных комнат, туалет­ных, столовых и т. д. Выделение чистых и гнойных отделений. Площадь палат общехирургического отделения исчисляется исхо­дя из расчета 6,5—7,5 м2 на одну койку. Наиболее удобны изоля­торы на 2—4 койки с отдельным санузлом. Для очистки возду­ха в операционных используют воздухоочистители марки ВОПР-0,9 или ВОПР-1,5 (воздухоочистители передвижные рециркуляционные). Так бактериальная обсемененность в течение 15 мин. непрерывной работы снижается в 7—10 раз.

2. Режим работы операционного блока. В операционную разрешено входить только определенному кругу людей в форме, которая предусматривает легкую хлопчатобумажную одежду, на ноги одевают бахилы (полотняные чулки), чистые халаты, тапоч­ки и маски.

Во время операции экссудат и другие выделения из раны, полостей собирают отсосом в отдельные сосуды. В нерабочее время должны быть включены бактерицидные лампы, доступ в операционную закрыт, ключ находится у операционной сестры.

3. Уборка операционной производится влажным способом (1% раствор хлорамина Б, перекисью водорода с 0,5% моющего средства, 0,2% раствор дезоксон-1, 2% раствор дихлора-1 и др.).

Виды уборок операционной:

1. Утром перед началом операции подоконники, пол, аппара­тура, протирается влажным способом (предварительная).

2. Текущая уборка во время операции.

3. Уборка после окончания операции.

4. Ежедневная уборка в конце операционного дня.

5. Генеральная еженедельная уборки в конце недели.

4. Дезинфекция воздуха с помощью бактерицидных ультрафиолетовых ламп коротковолнового излучения в течении 6-7 ча­сов. В соответствии с приказом 720 для обеспложивания помеще­ния объемом 30 м3 достаточно горения в течении 2 ч. одного настенного облучателя и одного потолочного. Время работы эк­ранированных ламп в присутствии персонала не должно превы­шать 6-8 часов.

5. Вентиляция воздуха — пассивная и активная, с установ­ками для кондиционирования, фильтры которых задерживают ми­кроорганизмы.
Капельная инфекция.

Капли влаги с микробами в рану могут попадать: а) изо рта при кашле, разговоре, б) из носовых ходов при чихании, а так­же из вскрытых полостей (экссудата, гноя).

Профилактика капельной инфекции.

1. Хирургические 8-ми слойные маски из марли обладают фильтрирующим эффектом выдыхаемого воздуха, тем самым пре­дупреждая попадание микробов в рану.

2. Отведение инфицированных жидкостей - гноя, желчи, ки­шечного содержимого, мочи и др. - в закрытые сосуды.

Контактная инфекция.

1. Руки медицинского персонала.

2. Инструментарий.

3. Перевязочный материал.

4. Одежда, простыни, пеленки (белье).

Профилактика контактной инфекции.

Достигается обеззараживанием, стерилизацией всего, что со­прикасается с раной, или находится вблизи нее.

1. Руки хирурга. Трудность обеззараживания рук хирурга состоит в том, что нельзя использовать высокую температуру и большие концентрации антисептических растворов в силу их по­вреждающего действия. В выводных протоках сальных и потовых железах скапливаются микробы, и извлечь их оттуда практически невозможно. Поэтому обработка рук хирурга предусматривает не только срывание бактерий и убивание их на поверхности ко­жи, но и элемент «дубления» кожи, с целью сокращения пор кожи на время операции.

Предложено несколько методов обработки рук хирурга, но общими для всех являются этапы, последовательность обработки рук хирурга, их частей (ладонные поверхности пальцев, межпальцевые промежутки, ногти, запястье, предплечье):

а) механическое удаление,

б) химическое воздействие,

в) дубление.

Классические, давно известный методы. 1) Метод Спассокукоцкого-Кочергина, 0,5% раствор нашат. спирта в 2-х тазах по 3 минуты, затем после осушивания 5 минут 96% спиртом. 2) Метод Фюрбрингера, после механической очистки протирают раствором (1:1000) сулемы в течение 1 минуты и затем 3 минуты 96% спиртом. 3) Метод Альфельда. В течени 5 ми­нут протирают 96% спиртом.

Эти методы устарели, требуют много времени, не всегда эф­фективны и в настоящее время оставлены, но необходимо знать один из классических методов.

В настоящее время применяются ускоренные современные методы обработки рук хирурга.

1. Обработка рук хирурга раствором С-4 (смесь 30 — 33% пе­рекиси водорода и 80—100% муравьиной кислоты в соотношении 1:2,4), первомур. Используют 2,4% раствор С-4.

Руки в течении 1 минуты моют теплой водой с мылом, насу­хо вытирают и 1 минуту моют в 2,4% растворе С-4. Вытирают сте­рильной салфеткой и одевают стерильную перчатку.

2. Обработка рук хлоргексидином биглюконатом (выпуск. 20% водный раствор). Используют 0,5% спиртовой раствор препарата (1:40, 70% спирта). После мытья рук с мылом, осу­шивания в течение 2 минут обрабатывают 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.

3. Обработка рук дегмином и дегмицидом (содержит 30% препарата дегмина). Моют руки теплой водой 2-3 мин., протирают двумя салфетками, смоченными 1% раствором препа­рата, по 3 мин. каждой.

4. Обработка рук церигелем. Содержит поливинил бутирол и 96% этиловый спирт. После нанесения на кожу спирт испаряется, и препарат образует полимерную пленку.

Руки моют теплой водой с мылом, на сухую кожу наносится 3 — 4 гр. церигеля, тщательно растирается, и сушат 2 — 3 мин. до образования пленки, которую после операции смывают 96% эти­ловым спиртом.

5. Обработка рук ультразвуком. В специальную ультразву­ковую ванну наливают антисептический раствор (0,5% водный раствор гибнтана) погружают руки и пропускают ультразвуко­вые волны. Очень эффективен.

6. Обработка рук моющими средствами (Новость, Астра и др.). После обычного мытья с мылом руки на 3-5 минут по­гружают в таз с моющими средствами (1 столовая ложка на 3 литра теплой воды), вытирают стерильной салфеткой и 3 мин. обрабатывают 95% этанолом.

7. Обработка рук йодофором (йодинол, йодонат, йодопирон). Иодофоры - комплексные соединения йода с поверхностно-активными веществами (ПАВ) или растворимыми в воде полимерами. Йод в таких комплексах сохраняет свою антими­кробную активность, но лишен токсических свойств (сульфанол-йод, йодпирон). Препарат (1% йодопирон-поливинилпиролидон) в моющем растворе. Руки обрабатывают 3—5 минут.
Обработка операционного поля.

Классический метод обработки поля 5% спиртовым раствором йода по Филончикову-Гроссиху не применяют.

Современные способы обработки операционного поля это обработка 1% раствором йодоната, йонопирона, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Могут быть применены другие антисептики (детергенты) (1% раствор дегмицида, 1% раствор роккала 2,4% раствор первомура).
Перчатки.

Несмотря на обработку рук хирурга, к концу операции на руках обнаруживаются микробы. Поэтому предложение Цеге-Мангейфеля (1897) оперировать в перчатках нашло широкое приме­нение.

1. Стерилизация перчаток в автоклаве 1,1 атм. (120 град.) в течение 45 минут.

2. Кипячение в воде 15-20 минут.

3. Погружают в раствор сулемы 1:1000 - 40 минут, 2:1000 - 2 часа.

4. Стерилизация в дегмине, 1% диоциде (1:5000 в течении 30-минут).

5. Протирание спиртом (первомур 4,8% 15-20 минут).
Инструменты

Предстерилизационная подготовка - используемые инстру­менты тщательно моют проточной водой щетками в течении 5 минут, затем замачивают в одном из специальных моющих ра­створов подогретом до 50 градусов – 15-20 минут. Состав мо­ющих растворов: раствор А - 20,0 перигидроля, 5,0 стирального порошка (Новость, Прогресс), 975 мл воды. После замачивания моют в том же растворе щеткой, затем ополаскивают и сушат при температуре 85 градусов. Раствор Б - 2,5% перекиси во­дорода 200,0, стирального порошка 5,0, воды 795 мл.

Инструменты и шприцы, загрязненные гноем и кишечным содержимым, предварительно помещают в емкости с 0,1% раст­вором диоцида или 5% раствором лизола на 30 минут, затем моют в том же растворе ершами, щетками, прополаскивают и опускают в один из моющих растворов.

Стерилизуют кипячением в 2% растворе соды или в воде 45 минут в специальных стерилизаторах. Режущие, колющие инстру­менты при кипячении портятся, поэтому лучше погружать их в спирт на 2-3 часа, можно кипятить 10 минут, затем на 30 минут помещают в 96% этиловый спирт.

Стерилизация в воздушных стерилизаторах при t=180 град. в течении 60 мин, или - в автоклаве, при 1,1 атм. (120 град.) - 45 минут, или 20 минут при 2 атм. (132 град.).

Стерилизовать в полимерных антисептиках. Инструменты, шприцы и иглы, использованные у больных с газовой гангреной, подлежат тщательной обработке. Замачивают в растворе из 6% раствора перекиси водорода и 0,5% моющего средства на 1 час, затем моют щеткой, с последующей дробной стерилизацией и кипячением. Их кипятят в течени 1 часа, извлекают из кипя­тильника и оставляют при комнатной температуре на сутки (для прорастания спор), а затем повторно стерилизуют кипяче­нием в течении 1 часа. Лишь после: этого инструменты готовят к стерилизации как неинфицированные.

Эндоскопы, пластмассовые катетеры и другие приборы сте­рилизуют в 2% растворе глуталового диальдегида (активатор) и гипохлорида натрия (ингибитор коррозии) 45-180 минут. Роккал, первомур, диоцид - 5 минут. Стерилизация парами форма­лина в закрытом сосуде (на дне таблетки формальдегида) 48 часов. Стерилизация опусканием на 10 минут в этанол, затем на 5 минут в раствор сулемы 1:1000. Стерилизация бактерицид­ным газом окисью этилена (температура – 550C, влажность 360, время выдержки 6 часов, стационарный газовый стерилиза­тор, доза газа 2.0).

Перевязочный материал и операционное белье


Стерилизуют в автоклаве под давлением и текучим паром.
Укладка белья.

1. Универсальная укладка - в бикс укладывают материалы, предназначенные для 1 типичной операции (аппендэктомии, грыжесечения).

2. Целенаправленная укладка белья, предназначенная для конкретной операции (резекции желудка).

3. Видовая укладка — в 1 бикс помещают определенный вид материа­ла (халаты, бикс с салфетками.).
Методы контроля стерилизации.

1. Прямой

а) бактериологическая проверка стерилизации, 1 раз в 10 дней.

2. Непрямой

а) пробирка с порошком серы, пирамидон, точка плавления которых от 120 град.

3. Мочевина температура . 132 град.

4. Бензойная кислота, температура плавления 120 град.

5. Резорцин 119 град. антипирин ПО град.

Для контроля стерильности в сухожаровых стерилизаторах используют вещества с более высокой точкой плавления - ас­корбиновая кислота 187—192 град., янтарная кислота 180-184 град., пилокарпин гидрохлорид 200 град.
Имплантационная инфекция

Что во время операции чаще всего оставляется в ране, ор­ганизме?

1. Нитки - швы, лигатуры.

2. Дренажи - трубки, марлевые тампоны, выпускники.

3. Протезы - сосудистые, искусственные клапаны сердца, капроновые сетки и др.

Профилактика имплантационной инфекции

Стерилизацию дренажей, протезов можно производить од­ним из способов стерилизации инструментов, аппаратов и пере­вязочного материала.

Методы стерилизации шовного материала

К шовному материалу предъявляются следующие требова­ния: тонкость, прочность, гладкость поверхности, биологическая инертность (не вызывать реакцию тканей организма).
I. Стерилизация шелка.

А. Метод Кохера

1. Моют в теплой воде с мылом, в течение 10 минут, дваж­ды сменяя воду, высушивают стерильным полотенцем, наматы­вают на стеклянные катушки.

2. Опускают на 24 часа в эфир (обезжиривание).

3. Перекладывают на 24 часа в спирт 70%.

4. Кипятят в растворе сулемы 1:1000 в течении 10-20 ми­нут.

5. Хранят щелк в 96% спирте в закрытых банках. Через каждые 10 суток бак. контроль.

6. Перед употреблением кипятят 2 минуты, если посев от­рицательный материал готов к применению.

Б. Стерилизация в автоклаве (ухудшается качество щелка)

В. Ампульный щелк (в заводских условиях).

Металлический шовный материал (проволока, скобки) сте­рилизуют в автоклаве как операционное белье или кипячением в течении 45 минут. Льняные или х/б нити, нити из лавсана, капрона - в автоклаве как операционное белье. Шелк, капрон, лавсан, лен, хлопок также по способу Кохера.

II. Стерилизация лавсановых нитей в автоклаве, как операционное белье, или кипятят в течении 45 мин.

III. Стерилизация шовного материала из искусственных синтетических полиамидных волокон (нейлон, капрон, супрамид), полиэфирных волокон, дакрон, мерслен, тефлон) - окисью этилена.

IV. Стерилизация кетгута.

Кетгут изготавливается из серозно-мышечного слоя тонких кишок овец. Может вызвать реакцию тканей организма на чу­жеродный белок. Преимуществом является то, что через 7—10 дней рассасывается (хромированный кетгут — через 15—40 дней).

1. Способ сухой стерилизации по Ситковскому

а) Опускают в эфир на 24 часа (обезжиривание),

б) Протирают тампоном, смоченным раствором сулемы 1:1000.

в) Опускают в 2% раствор йодида калия на 4-5 минут в зави­симости от толщины (№ кетгута) (№0 на 30 минут, для № 1 - на 1 минуту, № 2 - на 2 минуты, № 3 - на 3 минуты).

г) Кетгут, намотанный в виде колец, подвешивают в закрытой банке на расстоянии 7-8 см от дна, на дно насыпают кристал­лический йод от 40 до 60 гр. в зависимости от объема банки (3-5 л.).

д) В зависимости от № кетгута в парах йода держат от 3 до 8 суток.

е) Перекладывают в сухую банку, стерильную и хранят, после бак. контроля можно использовать.

2. Способ Губарева (спиртовым раствором Люголя).

а) Сухой кетгут в колечках заливают эфиром 24 ч.

б) Заливают спиртовым раствором Люголя (этиловый спирт 95 гр., в мл 1000,0+10,0 гр. калия йодида-г 10,0 гр. чистого йода) на 10 суток, затем заменяют свежим раствором Люголя и вновь оставляют на 10 суток, после отрицательного бак. посева можно использовать.

3. Способ Клаудиса (водным раствором Люголя).

а) Кетгут заливают эфиром 12-24 ч.

б) Заливают водным раствором Люголя (вода дистил. в мл. 1000,04-20,0 KI+ 10,0 чистого йода) на 10 суток.

в) Снова заливают водным раствором Люголя на 10 суток.

г) Заливают на 7—10 суток этиловым 96% спиртом. Хранят кетгут в спирту.

Ускоренный метод стерилизации кетгута — роккал, первомур, ультразвук, радиоизотопы (кобальт), газовая стерилиза­ция окисью этилена.

V. Ампулированный кетгут (изготавливается в заводских условиях).
VI. Полимеры гликолевой кислоты (дексон, иди пролен, викрил) – это рассасывающиеся синтетические нити.
Общие правила работы медперсонала, влияющие на асептические условия

1. Неукоснительное выполнение правил асептики.

2. Регулярный (через 2-3 недели) бактериологический конт­роль медперсонала и рук хирурга.

3. Методичное, атравматичное выполнение операций (при трав­ме тканей — условия нагноений).,

4. Своевременное снятие швов.

5. Борьба с общими осложнениями.

Введение антисептики и асептики открыло новую эру в хи­рургии, дало скачок к развитию новых хирургических дисциплин — кардиохирургия, микрохирургия, трансплантация органов и др.

Общее обезболивание.

Хирургическая операция, ставящая цель - избавить боль­ного от заболевания, всегда сопровождается болью, способной вызвать тяжелые нарушения основных функций организма, - по­рой опасные для жизни.

Болевые импульсы от рецепторов тканей организма поступа­ют в таламус, гипоталамус и ретикулярную формацию, где фор­мируется первичное болевое ощущение, которое через подкорково-корковые связи поступает в кору головного мозга. В коре формируется качество болевого ощущения и более совершенные механизмы защитной реакции организма на боль.

В осуществлении болевых реакций участвует также вегета­тивная нервная система, вызывающая ряд физиологических про­цессов. Накапливается большое количество гистамина, ацептилхолина, усиливается или ослабляется функция желез внутренней секреции (надпочечник, гипофиз, щитовидная железа и др.).

Клинически болевые реакции проявляются нарушениями ге­модинамики, дыхания, обмена веществ и др. Особенно сильно они выражены при больших травматичных операциях. Поэтому современные способы обезболивания предусматривают не только устранение боли, но и управление функциями жизненно важ­ных органов во время операции и в ближайшее время после нее.

В настоящее время выделена самостоятельная наука, изучающая обезболивание, - анестезиология (от греческого an - отрицание, estesis - ощущение, logos - наука).

И так, определение обезболивания: Обезболивание - меро­приятия, устраняющие боль и регулирующие основные функции жизненно важных органов.

История обезболивания

С древнейших времен человечество стремилось найти спосо­бы обезболивания при операциях. На заре хирургии оператив­ные вмешательства сопровождались жестокими болями. Чтобы избавить больного от болей вызывали потерю сознания, механи­ческое сдавлениенервных стволов, прикладывали лед, снег. По­терю сознания достигали опасными для жизни методами: крово­пускание, сдавление сосудов на шее, введение больших доз нар­котического вещества и другие.

В Древнем Египте, Китае, Греции применяли корень ман­драгоры, индийскую коноплю, экстракт белладоны, опий, алкоголь, цикуту и др.

Знаменитый французский хирург - Амбруаз Паре (XVI в.). для обезболивания при операциях на конечности сдавливал нервные стволы жгутом.

Авиценна (980-1037) с целью обезболивания во время опе­рации применял холод. Этим же методом для ампутации конечностей пользовался хирург наполеоновской армии Ларрей. За ночь он выполнял до 200 операций бедра.

Однако указанные методы обезболивания, к тому, что были опасны для жизни больного, были еще не эффективными, по­этому важное значение имели виртуозность техники операции, быстрота ее выполнения. Например, Н. И. Пирогов ампутацию молочной железы выполнял за 2 минуты, грыжесечение 3 мину­ты и т. д.

Научное развитие обезболивания началось только в XIX ве­ке, когда были открыты наркотические свойства некоторых хи­мических соединений.

В 1844 году зубной врач Уэлс на себе испытал «веселящий газ» и предложил как анестезирующие средство. Этот газ ока­зался закисью азота

В 1846 году зубной врач Мортон при зубных операциях ис­пытал действие паров эфира.

В 1846 году Уоррен впервые произвел операцию удаления опухоли шеи под эфирным наркозом.

В 1847 году английский хирург и акушер Симпсон для обез­боливания операции применил хлороформ.

С введением для обезболивания эфира и хлороформа в раз­личных странах Европы и Америки операции выполнялись в полной безболезненности.

В России развитие эфирного и хлороформного наркоза свя­зано с именем Н. И. Пирогова, который впервые в 1847 году при операции ампутации молочной железы по поводу рака применил эфирный наркоз. Он углубленно изучал вопросы теории и прак­тики эфирного наркоза (механизм действия, пути введения и др.). Впервые применил эфирный наркоз в военной обстановке во время кавказской войны, особенно во время крымской войны (около 10000 наркозов). Большую роль во внедрении эфирного наркоза, кроме Н. И. Пирогова, сыграли Ф. И. Иноземцев, А. М. Филомафитский, В. А. Караваев и др.

Наркоз быстро внедрялся в хирургическую практику, опера­ции выполнялись без спешки, более радикально. Казалось, что проблема обезболивания операций решена.

Однако, стали выявляться недостатки эфирного и хлоро­формного наркоза, такие как удушье, возбуждение, передозиров­ка, даже смертельные случаи. Поэтому поиск новых путей обез­боливания продолжался.

В 1902 году фармаколог Н. П. Кравкоз предложил для внутривенного наркоза гедонал, была проведена серия экспери­ментов (в литературе -гедоналовый наркоз известен под наз­ванием «русский наркоз»).

В 1909 году С. П. Федоров гедоналовый наркоз впервые применил в клинике. В настоящее время внутривенный наркоз используется как вводный, применяют для этого препараты бар­битуровой кислоты.

В 1879 году русский ученый В. К. Анреп открыл анестезиру­ющее свойство кокаина, которым в клинических условиях про­водил местную анестезию. Широкое распространение местная анестезия получила с 1905 года, когда Эйнгорном в хирургичес­кую практику был введен малотоксичный новокаин.

Огромные заслуги в развитии местной анестезии принадле­жат А. В. Вишневскому и его школе. Этот метод обезболивания широко применяется и в настоящее время.

В 1899 году Бир предложил спинномозговую анестезию для выполнения оперативных вмешательств.

Большим достижением в развитии обезболивания является внедрение курареподобных веществ - мышечных релаксантов, которые расслабляют скелетную мускулатуру, значительно уменьшают дозу наркотического вещества, расслабляют дыха­тельную мускулатуру и дают возможность применения искусст­венной вентиляции легких.

По точке приложения на нервную систему обезболивание (анестезия) делится:

  1. Анестезия с утратой сознания (общая)

  2. Анестезия без утраты сознания (местная)

Общая анестезия (наркоз) - искусственно вызванное обра­тимое состояние торможения центральной нервной системы, сопровождающееся отсутствием сознания, чувствительности, дви­жений, условных и некоторых безусловных рефлексов.

Выделяют: 1) фармакодинамический наркоз - когда наркоз достигается введением различных наркотических веществ; 2) гипнонаркоз - наркоз посредством гипноза; 3) электронаркоз - наркоз под воздействием на нервную систему электрического тока.

В зависимости от путей введения наркотических веществ выделяют: 1) ингаляционный наркоз - наркотическое вещество вводится через дыхательные пути; 2) неингаляционный наркоз - когда используются другие пути введения (внутривенный, пря­мокишечный и др.)

В зависимости от состава используемых наркотических ве­ществ различают: 1) чистый наркоз - используется одно нарко­тическое вещество (например один эфир); 2} смешанный наркоз - используется несколько анестетиков (например закись азота и эфир); 3) комбинированный наркоз - начинают наркоз од­ним анестетиком, а затем вводят другое наркотическое вещество (например, наркоз начинают введением внутривенно тиопентала натрия, после наступления сна - эфир и т. д.); 4) многокомпо­нентный наркоз - разновидность комбинированного наркоза, но в сочетании с другими веществами (например, в сочетании с миорелаксантами, ганглиоблокаторами и др.).

При комбинированном применяют несколько видов наркоза:

1. Вводный наркоз дают больному для быстрого засыпания, без периода возбуждения и уменьшения количества основного нар­котического вещества (кратковременный);

2. Поддерживающий (главный или основной) наркоз - кото­рый применяется на протяжении всей операции;

3. Для усиления поддерживающего наркоза иногда вводят до­полнительно другое наркотическое вещество. Такой наркоз назы­вается дополнительным, (например, главный наркоз закисью азота, периодически вводят (фторатан);

4. Базис-наркоз - поверхностный наркоз, свое действие прояв­ляет до, во время и некоторое время после операции, на фоне базис-наркоза вводится основное наркотическое вещество. Базис-наркоз применяется для уменьшения основного наркотического вещества, для устранения эмоциональной реакции у больных с лабильной нервной системой. Наркотические вещества при базис-наркозе вводят в/в, в/м, п/к, через прямую кишку в виде клизм, свеч .

1) Полный наркоз, который применяют при длительных опера­циях;

2) Неполный наркоз (или оглушение), рауш-наркоз, используе­мый при кратковременных вмешательствах (вправление вывиха, вскрытие абсцесса и др.)

Теории наркоза


Прошло более 100 лет со времени внедрения наркоза в ме­дицинскую практику, но до сих пор нет единого взгляда на ме­ханизм наркоза. Предложено много теорий:

1. Липоидная теория (Мейер и Овертон 1899—1901 гг.). Многие наркотические вещества хорошо растворимы в жирах. А ткань мозга содержит много лецитина и холестерина. Поэтому наркотики легко проникают в.центральную нервную систему и вызывают в ней изменения, проявляющиеся клинически, как наркотический сон.

2. Теория адсорбции (Траубе 1904 г., Варбург и Лиллем

1904-1913 гг.). Наркотические вещества адсорбируются на по­верхности клеток, нарушаются химические свойства мембран, задерживаются ферментативные процессы в клетке и изменения обменных процессов.

3. Теории проницаемости (Вебер 1924 г.). Мембраны клеток пропускают в свою внутреннюю среду наркотические вещества, которые изменяют коллоидно-осмотические свойства белков, уменьшают количество жидкости. В связи с этим изменяется про­пускная способность мембран клеток, нарушается их электропо­тенциал, а клетка теряет свойство возбудимости - наступает наркоз.

Современные теории наркоза

1.Теория водных микрокристаллов (Л. Полинг, 1961 г.). Наркотическое состояние обусловлено изменением водной фазы нервных клеток под действием общих анестетиков. Образующие­ся при этом кристаллогидраты меняют сопротивление клеточных мембран, вызывая блок синаптической передачи, что и является причиной наркоза.

2. Теория нарушения микротрубочек. Анестезия - это ре­зультат деполяризации тубулинов в нервных клетках, которая наступает в результате разрушения микротрубочек клеток под действием общих анестетиков. В клетках резко повышается кон­центрации Са++.

3. Теория нарушения окислительных процессов (Е. Ф. Ива­ненко). Общие анестетики вызывают изменения биохимических процессов мозга, вызывая «энергетический кризис» клеток моз­га, который и является причиной наркоза.

4. Теория взаимодействия с опиатными рецепторами. В ор­ганизме в естественных условиях вырабатываются эндорфины - морфиноподобные вещества. Среди многих рецепторов имеются так называемые опиатные рецепторы. Общие анестетики через опиатные рецепторы индуцируют выброс эндорфинов, что явля­ется причиной наркоза.

5. По мнению И.М. Сеченова, в состоянии наркоза происхо­дит центральное торможение головного мозга, которое распространяется в нижние отделы головного мозга и в спинной мозг.

6. Современный физиолог П.К. Анохин механизм наркоза связывает с функцией ретикулярной формации ствола голов­ного мозга. В состоянии наркоза уменьшается или парализуется связь ретикулярной формации с корой головного мозга и подкор­кой. Поэтому наступает наркоз.

7. Теория В.С. Галкина механизм наркоза объясняет следу­ющим образом: первый этап - гипнотическая фаза - активное торможение в коре; второй этап - торможение коры с освобождением подкорки (фаза возбуждения); третий этап – торможение коры и подкорки – фаза наркотического сна. Процесс торможения развивается рефлекторно под влиянием импульсов исходящих из сосудистых хеморецепторов, раздражаемых наркотическим веществом. Эта мысль была высказана еще Пироговым в 1847 году: «Наэфированная кровь действует на мозг первичным, на другие части нервной системы – вторичным образом».

Методы и способы ингаляционного наркоза


следующая страница >>