microbik.ru
1 2 3




На правах рукописи
ВЯЗЬМЕНОВ Эдуард Олегович
НАРУШЕНИЕ ГОЛОСА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО И РАННЕГО ВОЗРАСТА
14.01.03 – Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2010

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава».
Научные руководители:

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Богомильский М.Р.

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Скворцова В.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кирасирова Е.А.

доктор медицинских наук, профессор Солдатский Ю.Л.
Ведущая организация – ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава
Защита диссертации состоится «21» октября 2010г. в 14.00 час. на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Московского научно-практического Центра оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.
Автореферат разослан «___»__________2010г.
Ученый секретарь Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность.

Сведения о распространенности нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста достаточно скудны и противоречивы. По данным литературы, заболеваемость голосового аппарата у детей варьирует от 1 до 48% (Василенко Ю.С., 1984; Михайлова Г.Д., 1987; Уланов С.Е., 1988; Rittel G., 1984; Maddern B.R., 1991; Reily J.S.,1997; Степанова Ю.Е., 2002; Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., 2003; Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю., Астахова Е.С., 2003; Астахова Е.С., 2004; Радциг Е.Ю., 2005). Исследование особенностей клинического течения, диагностики и лечения голосового аппарата у детей грудного и раннего возраста остается одной из важнейших задач детской оториноларингологии. Актуальность данной проблемы объясняется распространенностью и возрастанием частоты органических и функциональных нарушений голоса в данной возрастной группе (Солдатский Ю.Л., 2000; Радциг Е.Ю., 2005). При дальнейшем развитии ребенка, стойкое расстройство голосовой функции может приводить к ухудшению качества жизни, ограничению межличностных отношений, затруднению процесса социальной адаптации, что негативно отражается на общем развитии, нервно – психическом состоянии и формировании личности ребенка (Алмазов Е.С., 1973; Фидичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1989).

Остается дискутабельным вопрос преобладания той или иной формы дисфонии. Согласно мнению одних авторов у детей преобладают органические дисфонии (Тахтымышев В.Д., 1974; Leeper J.R., Leonard J.E., Iverson R.L., 1980; Степанова Ю.Е.,1996), другие - сообщают о преобладании функцинальных дисфоний (Гилинов А.И., 1989; Т.В.Лепехина, 1992).

Изучение нарушений голоса в раннем детском возрасте включает оториноларингологические, фониатрические, неврологические, эндокринологические, логопедические и другие виды исследований (Блинков Ю.А.,1997; Степанова Ю.Е., 2000; Солдатский Ю.Л.,2000; Орлова О.С., 2002; Клесс Д.А., 2003; Астахова Е.С., 2004; Радциг Е.Ю.,2005).

Диагностика нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста связана с некоторыми трудностями в связи с анатомо-функциональными и психологическими особенностями пациентов. Выполнение зеркальной ларингоскопии невозможно в данной возрастной группе. Прямая ларингоскопия связана с необходимостью проведения наркоза и так же довольно ограничена для динамического наблюдения у детей грудного и раннего возраста (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 1986; Handler S.D., 1992).

Сочетание современных неинвазивных методов эндоскопического обследования гортани (гибкая и ригидная видеоларингоскопия), благодаря высокой информативности, простоте, безопасности выполнения и современных компьютерных технологий записи и обработки видеоизображения признаются многими исследователями как оптимальные для изучения этого важного органа. Современные методы ларингеального исследования достаточно подробно описаны для детей старших возрастных групп (Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., 1996; Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., 1996; Юрков А.Ю., 1999; Степанова Ю.Е., 2000; Радциг Е.Ю., 2005). В отношении ларингеального обследования детей грудного и раннего возраста мнения крайне противоречивы, имеется определенная несогласованность в определении оптимального диагностического алгоритма.

Вышеизложенное обуславливает необходимость более детального изучения анатомо-физиологический особенностей ларингоскопической картины, выявление этиологических факторов, способствующих нарушению голосообразования, изучение структуры заболеваемости с проведением сравнительной оценки диагностической ценности методов исследования гортани у детей грудного и раннего возраста.

Целью нашего исследования явилась разработка оптимального лечебно- диагностического алгоритма при нарушениях голоса у детей грудного и раннего возраста.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

  1. Выявить распространенность и семиотику нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста.

  2. Изучить причины нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста.

  3. Оценить информативность, диагностическую ценность и перспективность использования ригидной эндоскопии, фиброскопии, стробоскопии, акустического анализа голоса при дисфонии в возрастном аспекте.

  4. Выяснить причины поздней диагностики нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста.

  5. Определить критерии дифференциальной диагностики нарушений голоса с другими патологическими процессами ЛОР-органов.

  6. Выработать тактику лечения и предупреждения рецидивов нарушения голоса у детей на основании изучения и сопоставления клинических данных.


Научная новизна. Уточнена структура заболеваний голосового аппарата у детей грудного и раннего возраста. Дополнена анатомо- физиологическая характеристика гортани у здоровых детей данной возрастной группы. Разработана методика комплексного эндоскопического обследования детей грудного и раннего возраста с патологий голосообразования. Впервые оценены особенности стробоскопической картины в норме и при нарушениях голосообразования у детей грудного и раннего возраста. Проведен детальный сравнительный анализ данных эндоскопического, стробоскопического и акустического исследования с определением дифференциально - диагностических признаков заболеваний гортани в данной возрастной группе. Создана большая компьютерная база данных возможных эндоскопических проявлений заболевания гортани у детей грудного и раннего возраста. Усовершенствована методика записи и обработки видеоизображения. Отработана методика фиброэндоскопической оценки состояния гортани с использованием сенсорного теста при нарушениях глотания на взрослых пациентах с целью оценки возможности ее применения у детей.
Практическая значимость. Определена ценность и доступность использования в клинической практике различных методов исследования гортани у детей грудного и раннего возраста. Проведен детальный анализ эндоскопических показателей состояния гортани и акустических параметров голоса у здоровых детей данной возрастной группы. Выявлены дифференциально- диагностические особенности различных нозологических форм заболеваний гортани. Создан эндоскопический архив, позволяющий проводить детальный анализ динамики заболевания гортани у каждого обследованного ребенка.
Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Современное клиническое обследование детей грудного и раннего возраста с нарушением голоса требует комплексного применения неинвазивных методов исследования гортани (ригидной эндоскопии, фиброскопии, стробоскопии и акустического анализа голоса).

  2. Органические изменения гортани являются ведущими причинами нарушения голоса у детей грудного и раннего возраста.

  3. Ранняя диагностика нарушений голосообразования в грудном и раннем возрасте позволяет избежать тяжелых форм поражения гортани.

  4. Сведения о клинико-функциональном состоянии гортани, особенностях анатомического строения и физиологии гортани в возрастном аспекте позволяют выявить патологию гортани на начальных этапах развития заболевания.

Внедрение результатов исследования. Разработанные в результате исследования практические рекомендации внедрены в работу оториноларингологического отделения ГУ РДКБ Росздрава, ГУ МДГКБ №1, в учебный процесс кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГУ ВПО РГМУ для преподавания студентам, ординаторам и аспирантам
Апробация диссертации. Материалы и основные положения работы доложены на 8-ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009 г.), VIII Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2009 г.), заседании детской секции Московского научно-практического общества оториноларингологов (Москва, 2010г.), научно-практической конференции сотрудников ГУЗ МНПЦО ДЗМ (г. Москва, 2010). Апробация работы прошла на совместном заседании сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделения оториноларингологии МДГКБ№1 8 апреля 2010 года (протокол № 53/69).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе в центральной печати – 3, в зарубежных изданиях – 2.
Структура и объем работы. Текст диссертации изложен на 162 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 263 источника (из них отечественные - 130 и зарубежные - 133). Иллюстрирована 23 таблицами, 12 графиками, и 29 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

С 2007 по 2010 гг. на базе ЛОР-отделений Морозовской детской городской клинической больницы и Российской детской клинической больницы нами проведено обследование и лечение 188 детей с нарушением голоса в возрасте от 4 дней до трех лет. Все дети были направлены из других медицинских учреждений (поликлиники, консультационно-диагностические центры, районные и областные больницы).

С учетом анатомо-физиологического развития ребенка, анатомических особенностей гортани и развития функционального состояния голосового аппарата дети распределены на 4 возрастные группы (Таблица 1).

Таблица 1. Распределение детей по полу и возрасту за период исследования (n=188).


Возраст
Пол


Дети до 1 года

1 год

2 года

3 года

Всего

0-3

мес.

4-6

мес.

7-9

мес.

10-12

мес.

Мальчики


10



8


8


3


33


28


22


112

59,6%

Девочки


8



7


8


1


20


18


14


76

40,4%

Всего

18


15


16


4




53

28,3%



46

24,6%



36

19,3%


188

100%

52

27,8%


Как следует из приведенных данных, более высокий процент обращаемости зарегистрирован у детей до 1 года и на первом году жизни. Соотношение больных по полу: мальчики (112; 59,6%) оказалось больше чем девочек (76; 40,4 %).

Кроме того, было обследовано 77 здоровых детей контрольной группы того же возраста (Таблица 2).
Таблица 2. Распределение детей контрольной группы по полу и возрасту за период исследования (n=77).

Возраст
Пол


Дети до 1 года

1 год

2 года

3 года

Всего

0-3

мес.

4-6

мес.

7-9

мес

10-12

мес.

Мальчики


5



5


2


4


11


6


10


43

55,8%

Девочки


3



4


5


3


6


8


5


34

44,2%

Всего

8


9


7


7




17

22,0%



14

18.2%



15

19,5%


77

100%

31

40,3%


Для решения задач при проведении исследования, наряду с тщательным сбором анамнеза, выяснения жалоб, общим оториноларингологическим осмотром, всем детям проводилось фониатрическое исследование, которое включало выяснение характера фонационного дыхания, определении времени максимальной фонации, акустическую оценку голоса. Объективное исследование голосовой функции было возможно при спектральном анализе звуковых материалов, обработанных с помощью специальной компьютерной программы LingWAVES (разработка компании WEVOSYS, Германия). Данные успешно сохранялись в виде спектрограмм и сонограмм в базе данных, что позволяло сравнивать показатели до, после и на фоне проводимого лечения.

Для диагностики состояния структур гортани у детей грудного и раннего возраста использовались эндоскопические методы исследования: непрямая (ригидная оптическая видеоларингоскопия, видеофиброларингоскопия), прямая (прямая оптическая ларингоскопия, прямая микроларингоскопия) ларингоскопия с использованием жестких или гибких оптических систем, видеостробоскопия.

Ригидная видеоларингоскопия (жесткий телеларингоскоп «Karl Storz» (7200СК) с HOPKINS оптикой бокового видения 70 градусов, диаметром 4 мм и длинной 18 см, Германия) была выполнена 156 детям (82,9%). Несмотря на наличие факторов, затрудняющих осмотр гортани (гипертрофия небных миндалин 3 степени, низкое расположение надгортанника над входом в гортань, повышенный глоточный рефлекс), применение данной методики, при использовании современных технологий, дало превосходные результаты.

Фиброларингоскопия (волоконно – оптический ринофаринголарингоскоп «Olympus» type XP c диаметром 1,8 мм, Япония) была выполнена 31 ребенку (16,5%). Недостатками данного метода являлись относительно малая зона охвата и плохое качество получаемой видеоинформации. Выполнение трансоральной фиброларингоскопии дало лучшие результаты, однако не позволяло наблюдать за функциональным состоянием гортани в течение длительного времени.

Прямая видеоларингоскопия (ларингоскопы опорной системой Ricker-Kleinsasser, жесткие телескопы «Karl Storz» 0 и 70 градусов, диаметром 4 мм и длинной 18 см, Германия) проведена 35 пациентам (18,6%). Исследование, как правило, выполняли после проведения ригидной видеоларингоскопии при визуализации объемных образований гортани, подозрении на патологию подскладочного отдела гортани, при необходимости выполнения оперативных вмешательств на структурах гортани. Недостатком методики являлась необходимость проведения наркоза.

Для оценки результатов стробоскопического исследования (PULSAR II «Karl Storz», Германия) использовали следующие критерии: наличие колебаний, их частота (регулярность) и амплитуда.

Таким образом, выбор метода исследования для диагностики нарушений голосового аппарата у детей обусловлен наличием преимуществ и недостатков каждого метода и зависит от индивидуальных особенностей пациента. При необходимости выполнения хирургических манипуляций у детей грудного и раннего возраста использовали только метод прямой видеоларингоскопии.

Использование современных компьютерных технологий в исследовании позволило документировать все эндоскопические исследования. Для каждого пациента создавали так называемую «эндоскопическую историю болезни», где присутствовали данные всех эндоскопических осмотров, осуществляемых до, после и во время лечения. Это позволило осуществлять достоверную оценку результатов исследования.

Кроме того, исключение промежуточного этапа оцифровки видеоизображения позволило получать более четкий и качественный материал, доступный для просмотра всеми заинтересованными специалистами. Также, использование данных техник позволяло преодолеть трудности проведения ригидной эндоскопии у детей грудного и раннего возраста.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи таблиц программы Microsoft Excel и пакета программ Statistics for Windows.


следующая страница >>