microbik.ru
1 2 3


На правах рукописи

ШЕВЦОВА

Елена Валерьевна

НаРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И КРОВОЛИМФООБРАЩЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ с начальной стадией СИНДРОМа ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ и их коррекция

14.00.16 – патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

Работа выполнена в учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (Новосибирск).

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Любарский Михаил Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сафронов Игорь Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Поляков Лев Михайлович

Ведущая организация:

Сибирский Государственный медицинский университет (Томск).

Защита состоится «____» декабря 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.048.01. в учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 630117, г. Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2, тел/факс (383) 333-64-56.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук..

Автореферат разослан «__» _______ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.б.н. Пальчикова Н.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сахарный диабет – одна из важнейших медико-социальных проблем современности (Frykberg R.G. et al, 2000). Сахарным диабетом в общей сложности страдают 5-6% населения. В экономически развитых странах мира каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом возрастает в два раза (Дедов И.И. и др., 2008). Поскольку основной причиной смерти и инвалидизации пациентов являются осложнения системного атеросклероза, сахарный диабет называют сердечно-сосудистым заболеванием (Дедов И.И. и др., 2008).

Синдром диабетической стопы – патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, сосудов, костей и суставов и представляющий непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов (Дедов И.И. и др., 2008).

Патогенетическая роль ангио- и нейропатий в формировании синдрома диабетической стопы заключается в развитии процессов гипоксии, ишемии тканей и превращении компенсаторной сосудистой реакции в патологическую за счет раскрытия и последующего паралича артериовенозных шунтов (Балаболкин М.И., 2000).

В современной литературе подробно описан патогенез нарушений в кровеносном русле при синдроме диабетической стопы (Бондарь И.А., 1997), в то же время недостаточно сведений об особенностях диабетических изменений в лимфатической системе нижних конечностей. Лимфатическая система, обеспечивая водный, белковый и минеральный гомеостаз организма, выполняет комплексную функцию дренажа, механической и биологической интракорпоральной детоксикации (Бородин Ю.И. и др., 2003).

Следовательно, оценка функционального состояния лимфатического русла при синдроме диабетической стопы важна для комплексной диагностики патологического процесса. Золотым стандартом исследования лимфатической системы конечностей является радионуклидная лимфосцинтиграфия, однако в доступной нам литературе мы не нашли работ посвященных применению данного метода у больных с синдромом диабетической стопы.

Большинство методов коррекции нарушений в кровеносном и лимфатическом русле применяется у пациентов с осложненными формами синдрома диабетической стопы (Каменская О.В. и др., 2006). Поэтому актуальным является поиск методов, оказывающих профилактическое воздействие на возникновение трофических нарушений у данной категории больных, основанных на одновременном воздействии на нарушенные функции как артериальной, венозной, так и лимфатической систем.

Цель исследования: изучить влияние вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами на процессы микроциркуляции и кроволимфообращения в нижних конечностях у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы.

Задачи исследования:

  1. Разработать диагностический комплекс оценки микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы.

  2. Изучить изменения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы с применением разработанного диагностического комплекса.

  3. Оценить изменения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы при использовании вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами.

  4. Провести сравнительную оценку эффективности коррекции нарушений микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы при использовании предложенного метода и при проведении стандартного лечения.

Научная новизна исследования. Впервые с помощью радионуклидной лимфосцинтиграфии было выявлено снижение активности радиоактивной метки в области паховых лимфатических узлов на 64,7%, свидетельствующее о нарушениях в лимфатических коллекторах нижних конечностей, которое проявляется в нарушении лимфатического оттока.

Изучено влияние применения вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами на микроциркуляцию и кроволимфообращение нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы.

Доказано улучшение условий микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы, проявляющееся достоверным увеличением скорости артериального притока на 24,4%, на фоне увеличения скорости венозного оттока на 35,7% скорости лимфатического оттока на 25%, увеличения индекса эффективности микроциркуляции на 22,85%.

Практическая значимость работы. Разработан диагностический комплекс выявления нарушений микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей с использованием реолимфовазографии, радионуклидной лимфосцинтиграфии, импедансометрии и лазерной допплеровской флоуметрии.

Адаптирована методика комбинированного воздействия вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами при лечении больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы для одновременного воздействия на микроциркуляцию и кроволимфообращение нижних конечностей.

Показана клиническая эффективность применения предложенной методики для коррекции нарушений микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей при начальной стадии синдрома диабетической стопы при сравнении со стандартным лечением.

Положения, выносимые на защиту:

  1. При начальной стадии синдрома диабетической стопы выявлены нарушения микроциркуляции и кроволимфообращения нижних конечностей, проявляющиеся снижением интенсивности накопления радиоактивной метки в области регионарных лимфатических узлов, по данным радионуклидной лимфосцинтиграфии, что свидетельствует о выраженном нарушении лимфатического дренажа нижних конечностей.

  2. Сочетанное применение вакуумной терапии и лечения синусмодулированными токами у пациентов с синдромом диабетической стопы существенно увеличивает скорость лимфатического оттока, скорость венозного оттока на, а также приводит к увеличению скорости артериального притока, что улучшает трофику во всех отделах нижних конечностей.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный комплексный метод лечения пациентов с начальной стадией синдрома диабетической стопы применяется в практической деятельности клиники ГУ НИИКиЭЛ СО РАМН (г. Новосибирск), Фонда «Медсанчать-168» (г. Новосибирск).

Апробация работы. По материалам работы сделаны сообщения на IX Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Чолпон-Ата, 2007 г.), международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертационных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, содержит 17 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 202 источника, в том числе 119 отечественных и 83 зарубежных.

Работа является частью комплексного исследования, проводимого в НИИКиЭЛ СО РАМН по теме №01.9.60 001180 «Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиции современной лимфологии» под руководством академика РАМН В.И. Коненкова.

Автор приносит глубокую благодарность сотрудникам НИИКиЭЛ СО РАМН, Фонда «Медсанчать-168», оказавшим помощь при проведении исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе клиники НИИКиЭЛ СО РАМН с 2005 года по 2009 год.

В группу исследования входило 72 пациента, страдающих сахарным диабетом II типа, с компенсированным углеводным обменом. Возраст больных вошедших в группу исследования колебался от 42 лет до 71 года. Пациентов женского пола было 41 (56,94%), пациентов мужского пола было 31 (43,06%).

Все пациенты, (методом случайной выборки) были разделены на две группы. В первую группу были включены 36 человек, получавшие общепринятое лечение начальной стадии синдрома диабетической стопы. Во вторую группу исследования были включены 36 человек, которым на фоне общепринятого лечения проводился курс физиотерапии с применением вакуумной и СМТ-терапии.

В группу сравнения вошли пациенты, находившиеся на лечении в гинекологическом, терапевтическом и хирургическом отделениях клиники НИИКиЭЛ СО РАМН, с диагнозами: хронический бронхит, хронический гастрит, мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь, хронический аднексит.

Общепринятое лечение начальной стадии синдрома диабетической стопы включало: сахароснижающие препараты для достижения оптимального уровня гликемии, антикоагулянты (фраксипарин, клексан) для коррекции ишемии нижних конечностей, препараты улучшающие метаболизм в зоне ишемии (актовегин). Для коррекции диабетической нейропатии применялись препараты альфа-липоевой кислоты (берлитион, эспо-липон), витамины группы В. Стандартное физиотерапевтическое лечение включало магнитотерапию на область нижних конечностей.

Аппарат «Физиомед-эксперт» (производство PHYSIOMED Elektromedizin AG). Основные технические характеристики аппарата: два независимых канала; выходной ток – 75 мА (при 500 Ом); потребляемая мощность – 50 Вт; рабочее давление 0-0,6 bar; частота пульсации давления – 10-60 имп/мин.

При выполнении процедуры пациент находился в положении лежа на животе. Использовались гибкие резиновые электроды с вискозными прокладками, смоченными физиологическим раствором, размером 12 х 9 см (площадь 108 см2). Для фиксации электродов применялись специальные эластичные ленты. Электроды для проведения СМТ-терапии располагались паравертебрально. Места фиксации электродов для вакуумной терапии чередовались: в течение одной процедуры электроды накладывались в области подколенных ямок, на следующий день - фиксировались в области пахового треугольника в проекции паховых лимфатических узлов. Разрежение в вакуум-насадке регулировалось в пределах 0,2-0,3 bar. Лечение выполнялось в течение 20 минут.

За курс лечения пациент получал 10 сеансов. Противопоказаниями к применению аппарата «Физиомед-эксперт» являются общие противопоказания к проведению электроимпульсной терапии: острые гнойные воспалительные процессы, кожные заболевания в острой фазе в зоне воздействия, имплантированный кардиостимулятор, системные заболевания крови, новообразования, активный туберкулез легких и почек, тромбофлебит.

При проведении лечения на аппарата «Физиомед-эксперт» в нашем исследовании каких-либо осложнений во время выполнения процедур и после их завершения не отмечалось.

Реолимфовазография и импедансометрия проводились по методике, разработанной в НИИКиЭЛ СО РАМН, с использованием устройства для измерения активной составляющей электропроводности биологических тканей и жидкостей и четырехэлектродной контактной площадки. Для оценки гемодинамики использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии. Исследование производили в области дистальной фаланги первого пальца стопы.

Радионуклидная лимфосцинтиграфия – является достоверным методом исследования лимфатической системы, позволяет оценить функцию лимфатических капилляров, транспорт изотопа по лимфатическим коллекторам в проксимальном направлении, накопление его в регионарных лимфатических узлах.

В качестве радиоактивной метки применяют 99mТс-сульфид рения с размером коллоидных частиц 4-10 нм.

По классической методике радиоактивную метку вводят внутрикожно в первый межпальцевый промежуток в объеме 0,3 мл и активностью 74-111 МБк. Лучевая нагрузка при данном исследовании – 0,04 мЗв/МБк на паховые лимфоузлы.

Исследование выполняется в два этапа – в покое и после физической нагрузки. На первом этапе оценивается резорбтивная функция лимфатических капилляров по скорости элиминации радиоактивной метки из кожи. Для этого детектор гамма-камеры устанавливают над местом введения радиоактивной метки и проводят запись со скоростью 1 кадр в минуту в течение 20 минут. Затем детектор располагают в проекции голеней и коленных суставов и 2 минуты записывают статический кадр для оценки коллекторов. Затем пациенту предлагается 2-часовую физическую нагрузку (ходьба). На втором этапе исследования проводится оценка эффекта физической нагрузки на лимфоток нижних конечностей. Для этого производится запись трех статических кадров по 2 минуты каждый, на уровне голеней, бедер, бедренно-подвздошных сегментах. Затем визуализируют лимфатические коллекторы нижних конечностей, оценивая медиальные коллекторы, паховые и подвздошные лимфатические узлы, а также накопление радиофармпрепарата в регионарных лимфатических узлах в процентном отношении к введенной активности после 2-часовой физической нагрузки.

Для оценки выраженности сенсомоторной нейропатии нижних конечностей использовалось определение тактильной, болевой, температурной и вибрационной чувствительности, а также исследование ахилловых рефлексов и оценка болевых ощущений по стандартной визуально-аналоговой шкале с градуировкой от 0 до 100 мм. Для определения чувствительности был использован стандартный набор для неврологических проб (кисточка, филамент, термомер, камертоны С128 и С256, неврологический молоточек).

Определение тактильной чувствительности проводилось по всей длине голени и стопы по передней поверхности. Оценка результатов проводилась следующим образом: при отсутствии ощущений результат оценивался как 0, при выпадении участков или асимметрии чувствительности как 1, при сохранности ощущений на протяжении обеих конечностей как 2.

Температурная чувствительность определялась по переднебоковой поверхности голени и передней поверхности стопы и оценивалась аналогичным образом.

Болевая чувствительность исследовалась по всей передней поверхности голени и стопы и оценивалась по характеру ощущений при уколах филаментой.. При наличии ощущения укола, выставлялась оценка 2, при наличии только ощущения касания 1, при отсутствии ощущений 0.

Определение вибрационной чувствительности камертонами проводилось в стандартной точке у основания 1 пальца стопы, измерялось от начала исследования до прекращения ощущений и оценивалось в секундах. При отсутствии ощущений результат оценивался как 0 секунд.

Оценка ахилловых рефлексов проводилось в положении пациента на коленях на стуле, ноги пациента во время исследования были расслаблены. Оценка 2 соответствовала живым рефлексам, оценка 1 сниженным или асимметричным, 0 отсутствию рефлексов.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета «Microsoft Exсel». Данные в таблицах представлены в виде Мm, где М - средняя арифметическая, m – ошибка средней арифметической. Для проверки статистической достоверности различий между изученными показателями в группах пациентов с хирургической стадией синдрома диабетической стопы до и после лечения использовался парный критерий Стьюдента. Для проверки статистической достоверности различий между изученными показателями в группе сравнения и группах пациентов с хирургической стадией синдрома диабетической стопы использовался двухвыборочный критерий Стьюдента с различными дисперсиями.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Относительный дефицит кровотока стоп, определяющийся дистальным расположением, в неблагоприятных условиях быстро становится патологическим. Несмотря на достаточный объем данных по патогенезу, диагностике, методам лечения и профилактики поздних осложнений сахарного диабета, статистика частоты и исхода поражений нижних конечностей по-прежнему остается неутешительной (Дедов И.И., 1998).

При сравнении данных реолимфовазографии, импедансометрии, лазерной допплеровской флоуметрии, радионуклидной лимфосцинтиграфии у пациентов с начальной стадией синдрома диабетической стопы и у людей из группы сравнения были выявлены следующие особенности. При начальной стадии синдрома диабетической стопы наблюдается снижение скорости и объема артериального притока, что является следствием повышения сопротивления артериальному притоку. Это может быть обусловлено сужением просвета артерий, вследствие пролиферации и гиалинизации интимы, снижением эластичности сосудистой стенки или преобладанием эффектов симпатической нервной системы на стенки артерий в сравнении с парасимпатической нервной системой (Строков И.А. и др., 1998; Гурьева И.В. и др., 1998; Дедов И.И. и др., 1998; Литвицкий П.Ф., 2002; Halliwell B., 1996).

При синдроме диабетической стопы, с одной стороны, возникает несоответствие между притоком артериальной крови к тканям и их потребностью в ней, то есть ишемия, с развитием вторичного ишемического стаза. С другой стороны, в тканях развивается первичный лимфатический и венозный стаз - значительное замедление оттока венозной крови и лимфы, что подтверждается данными реолимфовазографии (выраженное снижение скорости и объема лимфатического и венозного оттока).

У пациентов с начальной стадией синдрома диабетической стопы отсутствует упорядоченное движение крови и лимфы по микрососудам – имеются выраженные изменения гемолимфоциркуляции. Запускается порочный круг – ишемия, нарушения венозного и лимфатического оттока приводят к отечности тканей стопы, а усиливающаяся отечность тканей приводит к значительному сужению просвета микрососудов вследствие их сдавления. Развивается капилляротрофическая недостаточность. Происходит открытие артериоловенулярных шунтов и сброс крови из артериол в венулы, минуя капиллярную сеть микроциркуляторного русла. Отмечается увеличение объема межклеточной жидкости, сочетающееся с замедлением ее оттока из интерстициального пространства (Литвицкий П.Ф., 2002). Стенки сосудов микроциркуляторного русла содержат большое количество гладкомышечных клеток. Имеющийся, патологический гипертонус гладкомышечных клеток стенок сосудов микроциркуляторного русла также влияет на гемолимфоциркуляцию.

При синдроме диабетической стопы можно говорить, как об интраваскулярной так и об экстраваскулярной формах нарушения микроцируляции. Длительный стаз приводит к развитию дистрофических изменений в тканях, нередко к гибели участка ткани. Сравнение показателей реолимфовазографии людей из группы сравнения и больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы представлено в таблице 1.

Таблица 1

Показатели гемо- и лимфодинамики нижних конечностей у людей из группы сравнения и у больных с начальной стадией синдрома диабетической стопы, (Mm)

Исследованные параметры

Объект наблюдения

Голень

Стопа

Группа сравнения

Диабет

Группа сравнения

Диабет

Скорость артериального притока, Ом/сек


0,670,04

0,520,03*

0,630,04

0,460,03*

Объем артериального притока, Ом

1,310,06

1,090,05*

1,250,06

0,970,05*

Скорость лимфатического оттока, Ом/сек

0,360,03

0,260,02*

0,320,02

0,230,02*

Объем лимфатического оттока, Ом

0,370,02

0,290,02*

0,350,03

0,250,02*

Скорость венозного оттока, Ом/сек

0,450,03

0,370,02

0,420,02

0,340,02*

Объем венозного оттока, Ом

0,560,04

0,460,03

0,510,03

0,410,03


следующая страница >>