microbik.ru
1 2 3
Паспортные данные.

Фамилия: xxx-ххх-ххх
Имя: xxx-ххх-ххх
Отчество: xxx-ххх-ххх
Возраст: 62 года.
День/Месяц/Год рождения: xx/xx/1938 года
Пол: мужской
Профессия: слесарь - ремонтник.
Место работы: в данный момент на пенсии, инвалид II группы.
Семейное положение: женат, имеет двух детей.
Домашний адрес: г. Великий Новгород, ул. xxxxxxxxx, д.xx, кв. x.
Время поступления в больницу: 01.03.2001 г. 8 ч. 45 мин.
Направлен на госпитализацию поликлиникой № 4 в плановом порядке.
Диагноз направившего учреждения: последствие острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, кардиосклероз, инсулинзависимый сахарный диабет.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: церебральный атеросклероз, последствия острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу нетромботического генеза в бассейне нижней задней артерии мозжечка. .
Сопутствующие заболевания: постинфарктный кардиосклероз, инсулинзависимый сахарный диабет, диабетическая стопа, трофическая язва первого пальца правой стопы.

Жалобы.

Обратился с жалобами на общую слабость, головокружение, слабость в левой половине тела (в руке и в ноге), снижение температурной и болевой чувствительности в левой руке и ноге. Также жалуется на сухость в горле, особенно по утрам, вследствие чего испытывает трудность при употреблении сухой пищи, затруднение акта глотания, затруднение речи. Отмечает несильные головные боли, постоянные, сохраняются и днем и ночью, захватывают всю голову. Отмечает небольшое снижение памяти. Шаткость при ходьбе больше вправо. Вышеперечисленные симптомы появились в ноябре 2000 года после перенесенного инсульта. Болей в спине, шума в ушах не отмечает. Настроение ровное, спокойное, нарушения памяти не отмечает. Припадков не отмечает.

Жалуется на плохой слух (по словам больного, данный симптом появился у него много лет назад, по всей вероятности, после отита).

На протяжении примерно двух лет отмечает перебои в сердце. Отеков, болей в области сердца пациент не отмечает.

Больной принимает инсулин на протяжении 5 лет, до этого еще 12 лет принимал пероральные сахароснижающие средства.

Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, шума в ушах, кожного зуда, потливости, повышенной жажды не отмечает. Засыпает быстро, сон глубокий.

Отмечает зябкость в ногах. Жалуется на "язву" на большом пальце правой стопы ("язва" появилась два месяца назад после травмы).

Болей при разговоре и глотании не отмечает. Со стороны органов дыхания жалоб не отмечает. Болей в грудной клетке, кашля, одышки не отмечает.

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта на момент курации жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода не бывает. Рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки не бывает. Аппетит хороший. В день выпивает около полутора литров жидкости. Похудания и метеоризма не отмечает. Стул регулярный, ежедневный. Форма кала - колбасовидная, консистенция - мягкая, цвет - коричневый. Поносов и запоров не отмечает. Болей в правом подреберье не отмечает. Болей в левом подреберье не отмечает.

Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Болей в области поясницы не отмечает.
Со стороны половой системы жалоб не предъявляет.

Анамнез болезни
(anamnesis morbi).

На протяжении последних 17 лет страдает сахарным диабетом.
В конце декабря 1995 года случился первый "приступ". Произошло это днем. Почувствовал сонливость, слабость, оглушенность, головокружение. Сам дошел до дома. Лег в постель. Слабость, головокружение не проходили. Был госпитализирован в ЦРБ. Проводимого лечения не помнит. Состояние улучшилось: сила в конечностях увеличилась. С тех пор отмечает иногда головокружение, несильные головные боли.
С 1999 года отмечает перебои в сердце.
В ноябре 2000 года на улице (работал дворником) почувствовал слабость (особенно в левой половине тела), головокружение. Это случилось вечером. С трудом дошел до дома. Стал отмечать снижение температурной и болевой чувствительности в левой половине тела. Был госпитализирован в ГБ1. Проводимого лечения не помнит. Состояние улучшилось: улучшилась чувствительность, уменьшилась слабость в конечностях. С тех пор раза два-три падал (подкашивались ноги), сознание не терял. В середине февраля 2001 года упал, когда вставал с кровати. Сознание не терял, чувства страха не было. Стал отмечать трудность при разговоре (трудно выговаривать слова), сухость во рту, из-за чего возникли затруднения при приеме сухой пищи (приходится запивать ее водой). Отмечает слабость в левой руке и ноге, снижение температурной и болевой чувствительности на левой руке и ноге. Жалуется на головные боли. Лечился амбулаторно, проводимого лечения не помнит. Состояние немного улучшилось. Был госпитализирован в ГБ2 1 марта в плановом порядке.

Анамнез жизни.
(anamnesis vitae).

Родился в 1938 году в Ивановской области. Возраст родителей больного при его рождении: матери - 23 года, отцу - 24. Родился в срок. Был вторым ребенком в семье (есть три старших брата и младшая сестра). Ходить и говорить начал вовремя. Рахитом не болел. До десяти лет семья жила в частном доме, а затем в отдельной квартире. В школу пошел с семи лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.
Простудными заболеваниями в детстве болел редко. Перенес ветряную оспу. В 1953 году в результате падения были сломаны обе руки в области запястья. В 50-х годах перенес гнойный отит, после чего отмечает снижение слуха, особенно на правое ухо.

Образование среднее. 1955-1957 годы - служил в армии. Работал с 1957 года слесарем-ремонтником на ткацком предприятии. С 1980 года переехал в Новгород. С 1980 года начал работать на предприятии "Азот". Питается регулярно. Острыми респираторными заболеваниями болеет редко (один раз в год).

Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, корь отрицает.

В 1983 был поставлен диагноз инсулин независимый сахарный диабет. Жалоб (жажды, сухости во рту, зуда, полиурии) не отмечал. Диагноз был поставлен во время планового обследования. С 1995 года принимает инсулин. Последние 4-5 лет отмечает зябкость в ногах. Жалуется на "язву" на большом пальце правой стопы ("язва" появилась два месяца назад после травмы). Поставлен диагноз диабетическая стопа справа. В 1983, в 1991 и в 1996 годах лежал в больнице (поступал в плановом порядке для коррекции терапии).

На протяжении примерно двух лет отмечает перебои в сердце. При обследовании (амбулаторно) был поставлен диагноз постинфарктный кардиосклероз.

Семейный анамнез.
Женат с 1958 года. Имеет двоих детей (сын 42 года и дочь 38 лет). Члены семьи здоровы. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Живет вдвоем с женой.

Материально-бытовые условия.
Семья состоит из двух человек. Проживают в отдельной однокомнатной квартире со всеми удобствами. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечен удовлетворительно.

Наследственный анамнез:
Отец умер от пневмонии в 85 лет.
Мать 86 лет - кардиологическая больная.
Братья - хронический гастрит, цирроз печени, злоупотребляют алкоголем.

Аллергологический анамнез.
Лекарственной и другой аллергии нет.

Вредные привычки.
По словам больного, не курит, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Объективное исследование больного.

Общий осмотр больного.

Общее состояние больного средней тяжести.
Температура 36,6о С.
Сознание ясное.
Положение больного в постели активное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.

Рост 166см, вес 72 кг.
Степень упитанности по индексу Брокка:
[масса тела (кг) / (рост (см) - 100)] · 100%
[72 / (166 - 100)] · 100% = 109%
Полученный результат соответствует норме (80 - 110%).
Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. При перкуссии черепа болезненности не отмечает.
Отека век нет, косоглазия нет.

Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность кожных покровов нормальная, тургор кожи и эластичность соответствуют возрастной норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз бледная. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Отмечены трофические нарушения на ногах: повышенная ломкость ногтей на обеих ногах, небольшие атрофии мышц правой голени, на первом пальце правой ноги язва, уже 2 месяца. Осмотр проводился при естественном освещении.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно, имеются небольшие жировые атрофии на бедрах и плечах (на месте инъекции инсулина). Отёков не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, подчелюстные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации. Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений.

Отмечается небольшая атрофия мышц правой голени. Сила мышц левой руки и левой ноги снижена.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.

Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет, подвижность во всех отделах позвоночника сохранена, при перкуссии остистых отростков болезненности не отмечено. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Система органов дыхания.

Дыхание не затрудненное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышка смешанного характера. Голос обычный.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка коническая (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 18 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:

линия

справа

слева

l.parasternalis

5 межреберье

-

l.medioclavicularis

6 ребро

-

l.axillaris anterior

7 ребро

8 межреберье

l.axillaris media

8 ребро

9 межреберье

l.axillaris posterior

9 ребро

10 межреберье

l. scapularis

10 ребро

12 ребро

l.paravertebralis

ост. отросток 11 гр. позв.

ост. отросток 11гр. позв.




Высота стояния верхушек легких:

 

слева

справа

спереди

5 см над ключицами

сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка




Подвижность нижних краев легких:

Топографич. линия

Подвижность нижнего края легкого (см)

правого

левого

вдох

выдох

суммар

вдох

выдох

суммар

среднеключ

2

2

4

-

-

-

среднеподмыш

3

3

6

3

3

6

лопаточная

2

2

4

2

2

4


Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, аритмичный, слабого напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Дефицита пульса нет. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. При пальпации артерии плотные. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление 120/80 мм Hg. ЧСС 72 ударов в мин.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнаружи от среднеключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца.


Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии;
Верхняя - в III межреберье (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца - 14 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница в 4 межреберье.

Аускультация.
Тоны сердца приглушены, аритмичны. Акцента одного из тонов, патологического раздвоения, расщепления тонов сердца не обнаружено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.


следующая страница >>