microbik.ru
  1 2 3

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
Ротовая полость не санирована, наблюдаются кариозные зубы I и II премоляры слева.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.

Исследование живота:

Осмотр.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены.

Перкуссия.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско.
Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 2 см, смещаемого в ту или другую сторону на 4 см. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 2 см. Подвижность в пределах двух - трех сантиметров, безболезненна. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 3 см. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.

Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.

Пульсации печени не наблюдается. Край печени при пальпации прощупывается на 1 см ниже реберной дуги по линии medioclavicularis dextra, он мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

При аускультации шума трения брюшины не отмечается.

Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову-Стражеско.

линии

верхняя граница

нижняя граница

высота печеночной тупости (см)

parasternalis dextra

у верхнего края VI ребра

на 2 см ниже края реберной дуги

10,0

medioclavicularis dextra

на VI ребре

на 1 ниже края реберной дуги

11,5

axillaris anterior dextra

на VII ребре

на XI ребре

12,0


Исследование селезенки. При перкуссии (по методу Образцова ) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом 11 ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница - на уровне ІX ребра,
нижняя граница - на уровне XІ ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости:
поперечник - 6 см,
длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется.
Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Система половых органов.

Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Эндокринная система.

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Отмечаются локальное уменьшение слоя подкожной жировой клетчатки на бедрах и плечах в месте инъекций инсулина.

Нервная система и органы чувств.

Краткая характеристика психического состояния больного.

Сознание ясное. Немного заторможен. В пространстве, времени, личности ориентирован. Контактен, свое состояние оценивает адекватно. Память на числа, имена, названия предметов несколько снижена, внимание сохранено. Поведение уравновешенное.

Высшие корковые функции.

Речь. Спонтанная речь затруднена (моторная афазия в результате пареза мягкого неба и голосовой связки справа). Больной произносит слова медленно, но не по слогам. Словарный запас достаточный. Повторная речь также затруднена (по той же причине). Сложные фразы произносит с трудом, но до конца, не забывает их. Звуки, отдельные слова, фразы повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно (понимает значение слов, названия частей тела, понимает инструкции, значение пословиц).

Зрительный гнозис сохранен. Предметы, лица окружающих узнает правильно. Правильно называет цвета окружающих предметов. Написанные буквы и цифры узнает. Может читать.

Слуховой гнозис сохранен. Голоса узнает, различные звуки определяет безошибочно.

Запахи чувствует и узнает (со слов больного). Вкус чувствует и узнает (со слов больного).

Тактильный гнозис сохранен. Определяет на ощупь предметы с закрытыми глазами.

Праксис не нарушен. Пальценосовую пробу выполняет безошибочно с закрытыми глазами, но несколько неуверенно и медленно. Предметами обихода пользуется правильно. Складывает из спичек заданную фигуру (треугольник, квадрат). Пространственный праксис не нарушен (ориентируется в палате, отделении). Письмо не нарушено: правильно пишет отдельные буквы, слова, фразы под диктовку и списывает их. После ОНМК почерк не изменился. Написанной понимает. Может читать отдельные буквы, слова, фразы, предложения. Считает от 1 до 10 и обратно. Выполняет простейшие счетные операции.

Вывод: соматосенсорные функции коры больших полушарий сохранены. У больного имеется моторная афазия в результате пареза мягкого неба и голосовой связки справа.

Черепно-мозговые нервы.

I пара - обонятельные нервы: обоняние сохранено, запахи узнает и различает.

II пара - зрительные нервы: отмечает снижение остроты как ближнего, так и дальнего зрения. Цветоразличение не нарушено. Выпадения полей зрения нет. Глазное дно не осматривалось.

III, IV, VI пара - глазодвигательные, блоковидные, отводящие нервы: глазные щели симметричные с обеих сторон. Косоглазия нет. Диплопия отсутствует. Зрачки симметричные. Фотокоррекция живая, содружественная. Не доводит левое глазное яблоко до крайней спайки примерно на 2 мм.
Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм справа. Аккомодация и конвергенция не нарушены.

V пара - тройничные нервы: корнеальный, мандибулярный рефлексы сохранены, живые. Жевательная мускулатура развита хорошо, симметрично. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. Болей в области лица не отмечает. Поверхностная чувствительность D=S. Болезненность при надавливании на тригеминальные точки D=S (область foramen supraorbitale, foramen infraorbitale, foramen mentale). Чувствительность на передних двух третях языка не определяли.

VII пара - лицевые нервы: лицо симметричное, лобные и носогубные складки, углы рта симметричны на обеих половинах лица. Пациент может зажмуривать глаза и нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Слезотечения или сухости глаз не наблюдается.

VIII пара - предверноулитковые нервы: острота слуха снижена, больше справа. Речь различает. Временами отмечает головокружения. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм справа.

IX, Х пара - языкоглоточные и блуждающие нервы: глотание затруднено, паралич мягкого неба справа. Голос осиплый, нарушена артикуляция. Отмечает поперхивание при еде, сухость во рту. Определение небного и глоточного рефлексов не проводилось, определение вкуса на задней трети языка не проводилось. ЧСС 72 удара в мин, ЧД 18 в мин.

ХI пара - добавочные нервы: трапециевидная и грудино-ключично-сосцевидная мышца правильной конфигурации, развиты хорошо, плечи симметричны Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток больной производит без затруднений.

XII пара - подъязычные нервы: движения языка не ограничены. Симметричен, при высовывании располагается по срединной линии, подергиваний нет.

Вывод: имеющаяся симптоматика свидетельствует об умеренном поражении VIII (острота слуха снижена больше справа, временами отмечает головокружение, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм справа) IX, Х (затруднение глотания, паралич мягкого справа, голос осиплый, поперхивание при еде, сухость во рту) нервов справа. Уровень поражения, предположительно, ядра VII, IX, X нервов справа.

Двигательная система.

При осмотре мускулатуры конечностей и туловища обнаружена небольшая атрофия мышц на правой голени и стопе, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено.

Походка: немного подволакивает левую ногу. Наблюдается не сильно выраженная шаткость при ходьбе (больше вправо). Гемипаретическая? Атаксическая?

Движения верхних конечностей возможны в полном объеме. Феноменов зубчатого колеса, складного ножа, пластического гипертонуса не обнаружено. Сила в мышцах плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 5 баллов, левой руки - 4,5 балла. Движения нижних конечностей возможны в полном объеме. Сила мышц левого бедра, голени и стопы 4 балла, правого бедра, голени и стопы - 5 баллов.

Проба Барре:
А) верхний прием Барре - больной в положении стоя с закрытыми глазами может длительное время удерживать обе руки поднятыми до горизонтального уровня, ладонями кверху.
Б) нижний прием Барре (проба Мингаццини-Барре) - больной, лежа на животе с согнутыми ногами в коленных суставах, может долгое время удерживаться в данном положении.
Суставно-мышечное чувство, исследуемое при пассивных движениях больного, сохранено.
Мышечный тонус в правой руке нормальный во всех группах мышц, равномерно снижен во всех группах мышц правой голени, равномерно повышен в левой руке и ноге.

Координация движений несколько нарушена.
В позе Ромберга устойчив. Пяточно-коленную пробу выполняет справа с незначительным интенционным дрожанием. Пальценосовую пробу выполняет несколько неуверенно, при выполнении пробы правой рукой появляется небольшое интенционное дрожание. Отмечена небольшая дисметрия (исследуемому предлагают держать руки вытянутыми вперед, ладонями кверху с разведенными пальцами; следует приказ быстро перевернуть кисти ладонями вниз; на стороне, где имеется мозжечковые расстройства, это движение производится с избыточной ротацией кисти). Адиадохокинеза не отмечено.
При исcледовании речи скандирования не отмечено. Наблюдается шаткость при ходьбе вправо.

Сухожильные и периостальные рефлексы:
сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпо-радиальный, коленный, Ахиллов рефлексы сохранены D
Кожные рефлексы:
брюшной рефлекс сохранен D>S. Подошвенный рефлекс на правой ноге снижен, на левой - отрицательный.

Пирамидные рефлексы:
Симптом Бабинского слабоположительный слева (при штриховом раздражении подошвы рефлекторное разгибание пальцев), отрицательный справа.
Симптом Россолимо слабоположительный слева (рефлекторное сгибание II - V пальцев в результате короткого удара по их кончикам молоточком), отрицательный справа.
Симптом Бехтерева-Менделя слабоположительный слева (сгибание II - V пальцев при постукивании молоточком по передненаружной поверхности тыла стопы), отрицательный справа.
Симптом Жуковского слабоположительный слева (подошвенное сгибание II - V пальцев при постукивании молоточком по подошве под пальцами), отрицательный справа.
Симптом Оппенгейма слабоположительный слева (в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз наблюдается рефлекторное разгибание большого пальца), отрицательный справа.
Симптом Гордона слабоположительный слева (в результате сжатия рукой массы икроножной мышцы наблюдается рефлекторное разгибание большого пальца), отрицательный справа.
Симптом Шеффера слабоположительный слева (при сильном сдавливании ахиллова сухожилия наблюдается рефлекторное разгибание большого пальца), отрицательный справа.
Симптом Гиршберга слабоположительный слева (сгибание и поворот стопы кнутри, вызываемые штриховым раздражением внутреннего края подошвы), отрицательный справа.
Симптом Пуссепа слабоположительный слева (отведение V пальца при штриховом раздражении наружного края стопы), отрицательный справа.
Верхние рефлексы Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя слабо положительны слева, отрицательны справа.

Рефлексы орального автоматизма: назо-лабиальный, хоботковый, сосательный, дистанс-оральный и ладонно-подбородочный рефлексы слабо положительны.

Вывод: наличие шаткости при ходьбе больше вправо, появление интенционного дрожания при выполнении пяточно-коленной и пальце-носовой пробы могут свидетельствовать о наличии патологических изменений в правом отделе мозжечка. Снижение мышечной силы, повышение мышечного тонуса, повышение рефлексов и появление патологических рефлексов в левой руке и ноге, могут свидетельствовать о центральном гемипарезе (поражение пирамидных путей).

Чувствительность.

Парестезий, болей не отмечает. При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) значительных болей не отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на соответствующие болевые точки не отмечает.

Радикулярный синдром:
Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы больного) отрицательный.
Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный.
Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный.
Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный.
Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный.

Тактильная чувствительность сохранена на всем теле. Болевая и температурная чувствительность снижены на левой руке, левой ноге и левой половине туловища.

Глубокая чувствительность (мышечно-суставное, вибрационное, чувство давления, веса) не нарушена.

Сложная чувствительность (кинестетическая, дискриминационая, двумерно-пространственная, чувство локализации) не нарушена. Стереоанестезии нет.

Тип чувствительных нарушений: центральный.

Менингеальные симптомы.

Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний и нижний), скуловой синдром Бехтерева) отрицательные.

Вывод: паутинная и мягкая оболочки головного мозга не повреждены, так менингеальных симптомов нет.

Вегетативная нервная система.

Акроцианоза нет. Отеков нет. Температура тела 36,6(С. Потливости или чрезмерной сухости кожи не отмечено. Пролежней не обнаружено, артропатии не обнаружено. Дермографизм белый. Глазо-седечный рефлекс Даньини-Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). При выполнении орто-клиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту (норма).

Вывод: поражения со стороны вегетативной нервной системы не выявлено.


<< предыдущая страница   следующая страница >>