microbik.ru
  1 2 3

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови 02.03.2001:
эритроциты - 4,8 • 1012
Hb - 160 г/л
цветной показатель - 1,0
лейкоциты - 6,5 • 109
СОЭ - 20 мм/ч
палочкоядерные нейтрофилы - 3%
сегментоядерные - 78%
эозинофилы - 0%
лимфоциты - 18%
моноциты - 1%

Анализ крови на сахар от 02.03.2001:
9,6 ммоль/л

Анализ крови от 02.03.2001:
мочевина 5,2 ммоль/л
креатинин 0,096 ммоль/л

Анализ крови на печеночные ферменты от 02.03.2001:
АЛТ 0,36 ммоль/л
АСТ 0,22 ммоль/л

Реакция Вассермана от 03.03.2001 - отрицательная

Анализ мочи от 02.03.2001:
кол-во 150,0 мл
цвет желтый
прозрачная
уд.вес 1,014
реакция кислая
белок - 0,1984 ‰
сахар - положит.
лейкоциты - 0 - 3 в поле зрения
эритроциты 0 - 1 в поле зрения
эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения

Заключение по ЭКГ от 01.03.2001:
Мерцательная аритмия, средневолновая фибрилляция предсердий с преобладанием нормоаритмии. Метаболические изменения в миокарде, хроническая недостаточность кровообращения мышцы сердца.

Заключение по данным лабораторного исследования.

Данные лабораторного исследования крови: повышение СОЭ (02.03.2001 СОЭ - 20 мм/ч); сегментоядерный нейтрофилез (02.03.2001 сегментоядерные нейтрофилы - 78%) свидетельствуют о воспалительном процессе, в крови повышено содержание сахара (сахарный диабет)
Данные общего исследования мочи (обнаружен сахар и белок от 02.03.2001) свидетельствуют о повышении уровня сахара в крови и нарушении работы почек соответственно.
Данные ЭКГ свидетельствуют о гипоксии миокарда и наличии мерцательной аритмии.

Топический диагноз.

На основании осмотра больного можно сделать вывод о наличии у него очага поражения в продолговатом мозгу.

У больного отмечается синдром Валленберга - Захарченко: нистагм, затруднение речи и глотания, гипакузия, атаксия на правой стороне, аналгезия и терманестезия, центральный парез на левой стороне тела.

Синдром Валленберга - Захарченко обусловлен поражением ретрооливарных латеральных отделов продолговатого мозга и мозжечка. На стороне поражения отмечается паралич мышц гортани, глотки, мягкого неба (поражение ядер IX - X пар нервов), мозжечковые нарушения (обусловлены поражением мозжечка и его нижней ножки). На противоположной очагу стороне вследствие поражения спино-таламического пути имеет место расстройства болевой и температурной чувствительности на туловище и конечностях. Глубокая и тактильная чувствительность сохраняются. Симптомы поражения пирамидного тракта несильно выражены на противоположной стороне. Часто имеют место головокружение и нистагм, связанные с поражением вестибулярных ядер, нистагм больше выражен при повороте глаз в сторону поражения.

Сухость во рту может быть следствием поражения яра IX нерва.

Синдром Валленберга - Захарченко возникает при нарушении кровообращения в бассейне нижней задней артерии мозжечка.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на общую слабость, головокружение, несильные головные боли, слабость в левой половине тела (в руке и в ноге), шаткость при ходьбе больше вправо, снижение температурной и болевой чувствительности в левой руке и ноге, сухость в горле, особенно по утрам, затруднение акта глотания, затруднение речи, ухудшение слуха;
на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что пациент периодически ощущает головокружение, слабость, головные боли, несколько раз падал из-за слабости в ногах, 17 лет болеет сахарным диабетом, страдает нарушением ритма сердца;
на основании данных анамнеза болезни: "припадок" развивается постепенно, ему предшествует головная боль, головокружение, слабость в конечностях, сознания больной при этом не теряет;
на основании данных объективного осмотра: бледный цвет кожи и слизистых, аритмия, давление 120/80 мм Hg, нистагм, затруднение речи и глотания, гипакузия, атаксия на правой стороне, аналгезия и терманестезия на левой стороне тела, центральный гемипарез на левой стороне тела;
на основании данных лабораторных и инструментальных исследований: мерцательная нормаритмия предсердий;
можно поставить клинический диагноз основного заболевания:
последствия ОНМК в бассейне задней нижней артерии мозжечка по ишемическому типу нетромботической природы.

На основании жалоб больного на перебои в сердце;
на основании данных объективного осмотра: аритмичный пульс;
на основании данных ЭКГ -
можно поставить клинический диагноз сопутствующего заболевания:
постинфарктный кардиосклероз.

На основании жалоб больного на зябкость в ногах, боли в первом пальце правой стопы;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят о том, что пациент принимает инсулин на протяжении 5 лет, до этого еще 12 лет принимал пероральные сахароснижающие средства, уже два месяца у него на пальце правой стопы незаживающая "язва";
на основании данных объективного исследования: наличие "язвы" на большом пальце правой стопы, гипотрофия мышц на левой голени;
на основании лабораторных данных: повышенный уровень сахара в крови, наличие сахара в моче -
можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:
инсулинзависимый сахарный диабет, диабетическая стопа (правая), трофическая язва первого пальца правой стопы.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика с плеторической формой преходящего нарушения мозгового кровообращения.

Плеторическая форма преходящего нарушения мозгового кровообращения.

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Появление очаговых симптомов поражения головного мозга, острое начало.

Появлению очаговых симптомов предшествует сильная головная боль, тошнота.

Появлению очаговых симптомов предшествуют признаки гипоксии мозга (возбуждение или оглушение и сонливость).

Резкий подъем АД

АД понижено, нормальное или слегка повышено


Дифференциальная диагностика с геморрагическим и ишемическим тромботическим инсультом.

Симптомы

Геморрагический инсульт

Ишемический инсульт

тромботический

нетромботический







развитие

бурное, внезапное

постепенное

внезапное

начало

днем, после физ. нагрузки

ночью во время сна

днем, после физ. нагрузки

предвестники

приливы крови к лицу, головная боль

головокружения, расстройства сознания

возбуждение или оглушенность и сонливость

сознание

нарушается

часто не утрачивается

часто не утрачивается

цвет кожи

гиперемирована

бледная

бледная

пульс

напряженный, замедленный

слабый, частый

слабый, частый

АД

значительно повышено

пониженное, N или слегка повышенное

пониженное

зрачки

сужены

без изменений

сужены

менингеальные симптомы

выражены

нет

иногда

кровь

лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение коагулирующих свойств крови

нет лейкоцитоза, повышение коагулирующих свойств крови

нет лейкоцитоза, повышение коагулирующих свойств крови


Окончательный диагноз.

Основное заболевание: Церебральный атеросклероз. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу нетромботического генеза в бассейне нижней задней артерии мозжечка.
Сопутствующие заболевания: Постинфарктный кардиосклероз. Инсулинзависимый сахарный диабет. Диабетическая стопа. Трофическая язва первого пальца правой стопы.

Этиология и патогенез заболевания.

Этиологические факторы. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу нетромботического генеза чаще всего развивается у людей в возрасте старше 60 лет, с сердечно-сосудистой недостаточностью (пониженное АД, тахикардия), церебральным атеросклерозом, сахарным диабетом, болезнями легких.
В результате нарушения сердечной деятельности падает АД, уменьшается поступление крови в суженные атеросклеротическими бляшками сосуды. В зоне ишемии формируется очаг размягчения.

План лечения.

1. Режим свободный.
2. Стол № 9.
3. Общие принципы лечения:
а - улучшение работы сердца, нормализация гемодинамики.
б - улучшение кровоснабжения мозга.
в - профилактика тромбообразования: антиагреганты
г - нормализация обменных процессов в нервной ткани
д - физиолечение (ЛФК, массаж)

4. Лечение конкретного больного.

А - Rp.: Tab. Digoxini 0,25 № 30
D.S. По 1/2 таблетки два раза в день.
Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,005 № 20
D.S. По 1 таблетке три раза в день.
Rp.: Panangini 10,0
Sol. NaCl 0,8% 50 ml
D.t.d № 5
S. В/в капельно через день.

Б - Rp.: Tab. Сinnarizini 0,025 № 20
D.S. По 1 таблетке три раза в день.

В - Rp.: Tab. Acidi acetylsalicylici 0,25 № 20
D.S. По 1/4 таблетки утром.

Г - Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5% 1 ml
D.t.d. № 10 in ampull.
S. По 1 мл в/м через день, чередовать с витамином В6.
Rp.: Sol. Pyridoxini 5% 1 ml
D.t.d. № 10 in ampull.
S. По 1 мл в/м через день, чередовать с витамином В1.
Rp.: Sol. Pyracetami 20% 5 ml
D.t.d № 20 in ampull.
S. По 10 мл в/в струйно.

Д - ЛФК, массаж.
Е - заместительная терапия инсулином
Ж - перевязки язвы на пальце правой ноги.

Прогноз.

Прогноз для жизни благоприятный. Учитывая положительную динамику, возможно частичное восстановление утраченных функций (частичное восстановление температурной и болевой чувствительности на левой стороне тела, уменьшение пареза слева, улучшение функции речи). Прогноз для трудоспособности - инвалидность II группы.

Дневник.

3 марта 2001 года.
АД 120/80 мм Hg, ps 72 удара в минуту, t 36,8oC
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Живот мягкий, безболезненный, мочеиспускание, стул - N. Отмечает улучшение чувствительности в левой половине тела. Жалуется на головокружение, слабость, головную боль.

5 марта 2001 года.
АД 120/80 мм Hg, ps 74 удара в минуту, t 36,6 oC
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Живот мягкий, безболезненный, мочеиспускание, стул - N. Ходит, подволакивая левую ногу, жалуется на слабость.

6 марта 2001 года.
АД 130/80 мм Hg, ps 74 удара в минуту, t 36,8 oC
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Живот мягкий, безболезненный, мочеиспускание, стул - N. Положительная неврологическая динамика. Меньше беспокоят боли в правой ступне.

7 марта 2001 года.
АД 120/80 мм Hg, ps 74 удара в минуту, t 36,6oC
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Живот мягкий, безболезненный, мочеиспускание, стул - N. Положительная неврологическая динамика. Отмечает слабость.

Список литературы.

1. Петер Дуус "Топический диагноз в неврологии".
2. Ю.С. Мартынов "Нервные болезни".
3. Внутренние болезни/ под ред. Т. Р. Харрисона, том 10.

Эпикриз.

Больной ххх-ххх-ххх 1938 года рождения поступил в ГБ2 в плановом порядке с диагнозом "Церебральный атеросклероз, последствия ОНМК по ишемическому типу" для уточнения диагноза и подбора лечения. Поступил с жалобами на общую слабость, головокружение, слабость в левой половине тела (в руке и в ноге), снижение температурной и болевой чувствительности в левой руке и ноге, сухость в горле, особенно по утрам, затруднение акта глотания, затруднение речи, головные боли, снижение памяти и слуха, шаткость при ходьбе больше вправо. Вышеперечисленные симптомы появились в ноябре 2000 года после перенесенного инсульта.

В ноябре 2000 года перенес ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой задней мозжечковой артерии, был доставлен в стационар (ГБ1) где прошел курс лечения и в удовлетворительном состоянии с признаками положительной динамики был выписан домой. С тех пор временами отмечает резкую слабость в ногах, головокружение, головные боли.

При объективном исследовании: бледный цвет кожи и слизистых, аритмия, давление 120/80 мм Hg, нистагм, затруднение речи (моторная афазия) и глотания, гипакузия, атаксия на правой стороне, аналгезия и терманестезия на левой стороне тела, центральный гемипарез на левой стороне тела.
Эти данные позволяют поставить диагноз: Церебральный атеросклероз. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу нетромботического генеза в бассейне нижней задней артерии мозжечка.

Больной получает лечение, направленное на улучшение работы сердца, нормализацию гемодинамики, улучшение кровоснабжения мозга, профилактику тромбообразования: антиагреганты, нормализацию обменных процессов в нервной ткани. Отмечена положительная динамика.

Рекомендовано: ЛФК, массаж, контроль АД, контроль за свертывающей системой крови.

<< предыдущая страница