microbik.ru
  1 ... 9 10 11 12 13

АКТ

о расследовании группового несчастного случая

(тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего "___" __________ 200_ г. в _____ час. _____ мин.




(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая


принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего


федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя –


физического лица)


проведено в период с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность, место работы)





Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия,


инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)





1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество

пол (мужской, женский)

дата рождения

профессиональный статус

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

(число полных лет и месяцев)

семейное положение

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)




2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)


Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с "___" __________ 200_ г. по "___" ___________ 200_ г.

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.

(если не проводилась - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай




(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных


производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе


осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)


4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное


изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,


связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных


пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,


объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего


(пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)


5. Причины, вызвавшие несчастный случай

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая


со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)


6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:




(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований


законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,


предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами


несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта


грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)


7. Квалификация и учет несчастного случая

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о


квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового


кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования


несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях,


утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 года N 73, и


указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя –





физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)


8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)





9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)




 

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

 

 

(фамилии, инициалы, дата)

Приложение 9

ЖУРНАЛ

регистрации несчастных случаев на производстве
____________________________________________________________________________________

(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя - физического лица, его регистрационные данные)



№ п/п

Дата и время несчастного случая

Ф.И.О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы


Профессия (должность)

пострадавшего


Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение)

Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю

Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай

N акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчастном случае на производстве и дата его утверждения

Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10
































Приложение 10

СООБЩЕНИЕ

о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах


Несчастный случай на производстве, происшедший __________________________

(дата несчастного случая)

с _______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей)_________________________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

_________________________________________________________________________

наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и

_________________________________________________________________________

инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на

производстве N ______, утвержденным "__"_________ 200_ г. _______________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае

на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена

инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть;

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

_________________________________________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа

________________________________________________________________________;

судебно-медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.

Освобожден от работы с "__"_____________200_ г. по "__"__________ 200_ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода

пострадавшего на другую работу) _______ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на производстве ________________________________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного

случая на производстве _____________________________________________руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,

оформление материалов и др.) ______________________________________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на

производстве _______________________________________________________руб.;

(сумма строк 4-7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в

возмещение вреда _______________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на

их получение (в случае смерти пострадавшего) ___________________________;

(дата и номер приказа

________________________________________________________________________;

(распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении про

куратуры о возбуждении (отказе в возбуждении)

уголовного дела по факту несчастного случая на производстве______________

(дата,

_________________________________________________________________________

номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного

_________________________________________________________________________

несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

_________________________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин

_________________________________________________________________________

несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае,

_________________________________________________________________________

предписании государственного инспектора труда и других документах,

_________________________________________________________________________

принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель) ________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер _______________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)
Дата



<< предыдущая страница   следующая страница >>