microbik.ru
1 2 3


На правах рукописи

КОРНЮШКО Вадим Игоревич

РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ В ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЗРИТЕЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ЦЕЛИ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия

имени С.М. Кирова» МО РФ


Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор

ГОВОРУН Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ДИСКАЛЕНКО Виталий Васильевич

доктор медицинских наук профессор ПАЩИНИН Александр Николаевич

Ведущая организация: ФГУ «Санкт-Петербургский

Научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального

агентства по высоко технологической медицинской помощи»

Защита состоится 16 мая 2011 в 14 часов на заседании совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО

«Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

(194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»

Автореферат разослан _____апреля 2011 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук

КУЛИКОВ Алексей Николаевич
Актуальность исследования

Зрительный анализатор — одна из наиболее информационно емких афферентных систем человека, без которой практически не обходится ни один вид его профессиональной деятельности. Корреляционные физиологические связи органа зрения с другими физиологическими системами обширны и интегрированы во все, системно очерченные отделы ЦНС, включая сенсорную, моторную, эмоциональную, вегетативную, эндокринную и др.

Однако, как показано в ряде фундаментальных исследований (В.И. Воячек, К.Л. Хилов, В.Г. Базаров, М.М. Левашов, В.А. Кисляков, В.П. Неверов, И.В. Орлов, Ю.К. Янов, В.И. Бабияк, С.В. Лиленко, В.Р.Гофман, В.Е. Корюкин и др.), орган зрения в условиях действия на организм знакопеременных ускорений может испытывать со стороны вестибулярного аппарата существенные влияния, которые изменяют формируемые им зрительные глазодвигательные реакции и существенно модифицируют восприятие локализации и движения объектов зрительного информационного поиска.

При нормальном состоянии вестибулярной функции указанные изменения и модификации поддаются тренировке. Для эффективного проведения обучения применяются специальные методы профессионального отбора, целью которых является выделение из числа кандидатов на тот или иной вид операторской деятельности лиц с устойчивой вестибулярной функцией и отсутствием предрасполагающих факторов к ее нарушению. Чаще всего этот отбор производится среди молодого контингента лиц. Однако исследования последнего времени показали, что именно среди лиц молодого возраста наблюдается значительное число с так называемой субклинической формой вестибулопатии, обусловленной преимущественно патологическим состоянием шейного отдела позвоночника. Так, в специальной научно-исследовательской работе, проведенной на кафедре оториноларингологии СПб ГМА им. И.И. Мечникова (Аль Джаюси Я.А. 2005), было установлено, что у студентов в возрасте 20–25 в 44% случаев наблюдается скрытая форма вестибулопатии ангиовертебрального генеза (начальная стадия остеохондроза и спондилеза шейного отдела позвоночника), вызывающая соответствующие нарушения вестибулосенсорного и вестибуломоторного характера. Эти данные с очевидностью показали, что наличие указанной патологии, даже в субклинической форме, является существенным фактором риска в отношении а) дальнейшего развития данного заболевания, и б) использования этих лиц в качестве кандидатов в операторы сенсомоторного профиля.

На этом основании нами была разработана программа исследования проблемы влияния скрытой формы вестибулярной дисфункции на основные оптомоторные реакции зрительного анализа с целью установления механизма этого влияния на саккадические движения глаз, плавное слежение за движущейся точечной целью и оптокинетический нистагм, возникающий при слежении за движущимся окружающим зрительным полем. Все указанные глазодвигательные реакции составляют основу операторской деятельности в различных областях профессиональной деятельности.

Актуальность исследования заключается в ее практической направленности в отношении разработки методик анализа ошибок деятельности операторов сенсомоторного профиля, в целях профессионального отбора специалистов для работы, связанной со зрительным информационным поиском, оценки результатов профессионального специального обучения операторов данного профиля.

Для проведения исследования в указанном направлении нами впервые был применен метод видеонистагмографии с использованием специальных программ компьютерного анализа зрительных глазодвигательных реакций.

Цель исследования

Цель исследования - определение количественных критериев зрительных глазодвигательных реакций, составляющих основу деятельности операторов сенсомоторного профиля, в оценке вестибулярной дисфункции человека.
Основные задачи исследования

1. Разработать специальный опросник с целью проведения мониторинга среди курсантов Российской Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и студентов одного из медицинских вузов Санкт-Петербурга, направленного на выявление скрытой вестибулярной дисфункции и формирование групп обследования.

2. Разработать специальный алгоритм исследования движений глаз при различных формах зрительной стимуляции в условиях калорического раздражения вестибулярного аппарата.

3. Исследовать влияние калорического нистагма на саккадические движения глаз, плавное слежение и оптокинетический нистагм, как формы глазодвигательных реакций, обеспечивающих зрительный информационный поиск.

4. Установить нормативы показателей указанных глазодвигательных реакций, дифференцирующих эти реакции на нормальные и афизиологические с целью возможного их применения, как для дальнейших научных исследований, так и для практического использования в отношении операторов сенсомоторного профиля.
Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые:

- в практике научно-исследовательских работ в оториноларингологии выявлено влияние скрытой формы вестибулярной дисфункции на зрительные глазодвигательные реакции, как фактора риска в отношении деятельности операторов сенсомоторного профиля.

- в качестве модели вестибулярной дисфункции были использованы субклинические нарушения в функциональном состоянии вестибулярного анализатора, возникающие на ранних стадиях вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности, возникающей у лиц молодого возраста.

- установлены количественные критерии, отражающие значимые нарушения оптомоторных реакций при раздражении вестибулярного анализатора, и имитирующие модель визуальных операторских ошибок в условиях действия на организм знакопеременных ускорений.

- установлена роль физиологической межлабиринтной асимметрии и ее количественные пределы в оптимизации следящих движений глаз, а также роль афизиологической (скрытой) межлабиринтной асимметрии в возникновении существенных нарушений количественных критериев зрительных глазодвигательных реакций.

Существенно дополнены основные научные положения в теории о взаимодействии вестибулярного и зрительного анализаторов на уровне глазодвигательной системы.
Практическая значимость

Практическая значимость результатов исследования заключается в разработке и обосновании методологии клинического, профессионального и экспериментального исследования реакций глазодвигательной системы у лиц со скрытой вестибулярной дисфункцией.

Клиническое значение заключается в возможности ранней диагностики скрытых форм вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности у лиц молодого возраста как фактора риска прогрессирования заболевания и превентивного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Практическое значение в аспекте профотбора: 1) полученные результаты оптомоторной функции могут быть использованы в качестве дополнительных критериев для диагностики скрытой вестибулярной дисфункции у специалистов-операторов движущихся объектов; 2) разработаны методики анализа ошибок в операторской деятельности, основу которой составляет зрительный анализ движущихся объектов (целей).

Значение для научно-экспериментальных исследований заключается в возможности применения разработанных алгоритма и методик лабораторного исследования оптомоторных реакций в условиях действия вестибулярных раздражителей (знакопеременных ускорений, изменяющегося гравитационного поля вплоть до состояния невесомости, перегрузок) с целью установления новых закономерностей в проблеме взаимодействия сенсорных систем.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Физиологическая межлабиринтная асимметрия, являющаяся облигатным фактором нормального состояния вестибулярной системы, обеспечивает устойчивую функцию оптомоторных реакций в пределах адекватных уровней вестибулярных и зрительных стимулов.

2. Комплексное исследование оптомоторной функции на уровне глазодвигательной системы с использованием методики компьютерной видеонистагмографии и калорической стимуляции вестибулярного лабиринта позволяет выделять афизиологические оптомоторные реакции у лиц со скрытой вестибулярной дисфункцией, обусловленной ранними формами вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью у лиц молодого возраста.

3. Количественные показатели оптомоторной дисфункции могут служить дополнительными критериями при проведении профессионального отбора операторов сенсомоторного профиля и анализа функции вестибуло-оптомоторного взаимодействия при оценке результатов профессионального обучения и деятельности.

Реализация результатов работы

Научные положения, разработанные при проведении исследования, используются в научной работе и учебном процессе на кафедре отоларингологии и лечебной работе в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, внедрены в практическую работу оториноларингологов городских клинических баз Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (442 ОВКГ Санкт-Петербург), ТМО № 20 (Санкт-Петербург), 442 военного окружного госпиталя (Санкт-Петербург).

Основные положения диссертационного исследования отражены в 7 научных работах, опубликованных в различных изданиях и в том числе 2 работы журнале, рецензируемом ВАК РФ.
Апробация работы

Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на научно-практических конференциях ВНОС Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (2008-2011 гг.), на заседаниях научного общества врачей–оториноларингологов Санкт–Петербурга (2010) на всероссийских научно-практических конференциях.
Объем и структура работы

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных источников, главы, в которой отражены методы и материалы исследования, главы собственных результатов, развернутого заключения, выводов, практических рекомендаций и списка 141 использованного источника литературы, из которых 103 – отечественных, 38 – иностранных авторов. Материалы работы изложены в 22 таблицах и иллюстрированы 42 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования

Диссертационная работа выполнялась на базах акустико-вестибулярной лаборатории кафедры отоларингологии Российской Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова и вестибулярной лаборатории кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова в течение 2008 – 2011 гг. В течение указанного периода было обследовано в общей сложности 136 чел, из которых по разным причинам из полного цикла исследования были исключены 36 чел. Оставшиеся 100 чел, прошли комплексное обследование в соответствие с поставленными задачам работы.

В работе был применен ряд комплексов исследования, включающих следующие методы: а) мониторинг с использованием разработанного опросника; б) модифицированный вестибулярный паспорт, вошедший в перечень отоневрологических методов; в) комплекс отоневрологических методик и тестов; г) методы лучевой диагностики; д) комплекс экспериментальных методов, включающий ряд вестибулометрических и окулографических тестов.

Методики мониторинга. Форма опросника представляла собой бланк индивидуального анонимного заполнения, в котором обследуемый отвечал на поставленные вопросы. Данному виду обследования подвергались лица из групп «К» и «С». В результате проведенного мониторинга было сформировано 2 группы испытуемых – «К» и «С».

Назначение группы «К»: а) разработка критериев нормы для применяемых в исследовании параметров глазодвигательных реакций при различных вариантах оптической стимуляции органа зрения в отсутствие стимуляции вестибулярного аппарата; б) разработка критериев нормы указанных параметров в условиях стимуляции вестибулярного аппарата; г) выявление вариантов межиндивидуального различия по применяемым параметрам для разработки базисных положений, необходимых для их учета при профессиональном отборе операторов сенсомоторного профиля. В группу «К» на начальной стадии исследования вошло 72 чел, из числа которых, по разным причинам, из дальнейшего обследования убыло 22 чел. Оставшиеся 50 человек прошли полное комплексное обследование.

Назначение группы «С»: выявление лиц молодого возраста со скрытой формой вестибулярной дисфункции, могущей оказывать пессимизирующее влияние на оптомоторную функцию зрительного анализатора, составляющую основу операторской деятельности. Предварительными исследованиями, проведенными на кафедре оториноларингологии СПб ГМА им. И.И. Мечникова, у студентов-медиков, в возрасте 20–25 лет в 44% случаев выявлена скрытая форма (255 человек) вестибулопатии ангиовертебрального генеза (начальная стадия остеохондроза и спондилеза шейного отдела позвоночника), вызывающей соответствующие нарушения оптомоторной функции. Эти данные с очевидностью показали, что наличие указанной патологии, даже в субклинической форме, является фактором риска в аспекте дальнейшего прогрессирования данного заболевания и как следствие – опасности привлечения таких людей к выполнению операторских функций в условиях воздействия на организм вестибулярных нагрузок.

Комплексное отоневрологическое обследование.

При составлении перечня методик и тестов, вошедших в комплексное отоневрологическое обследование был использован опыт ведущих отоневрологов России, таких как А.В.Жукович (1966), В.С.Олисов (1973), Н.С.Благовещенская (1990), а также отоневрологический комплекс В.А.Воронова (2009). На базе методик и тестов указанных авторов нами был сформирован комплекс исследований, адаптированный к цели и задачам нашей диссертации, включавший следующие пробы и методики: проба визуального выявления спонтанного нистагма в состоянии покоя; проба выявления шейного и гравитационного позиционного нистагма; пробы на статическое и динамическое равновесие (модифицированные пробы Ромберга, пробы с ходьбой (по В.Г.Базарову), указательные пробы, проба вертикального письма); проба проверки адиодохокинеза; пробы на определение функционального состояния чувствительных и двигательных черепных нервов (тройничного, обонятельного, лицевого и нервов вкусовой чувствительности); пробы проверки состояния слуха при помощи шепотной речи и, по показаниям, проведением тональной аудиометрии; провокационные вестибулярные и оптомоторные пробы.

Методы лучевого обследования. Применение методов лучевого обследования в отношении лиц группы «К» проводилось лишь в тех случаях, когда были показания к более углубленному обследованию, т.е. по клиническим показаниям или в тех случаях, когда по результатам применения опросника и отоневрологического обследования возникало подозрение на наличие «неустановленной» патологии, проявляющееся стертой отоневрологической симптоматикой. Среди обследованных, вошедших в III-ю подгруппу, таких лиц было выявлено 7; им была проведена рентгенография шейного отдела позвоночника, показавшая наличие незначительных начальных явлений остеохондроза. Ввиду анонимности исследования и отсутствия необходимости в проведении специальных лечебных мероприятий, идентификация этих лиц была ограничена лишь присвоенным им в случайном порядке личного номера.

Лицам из группы «С методы лучевой терапии проводились в выборочном порядке, то есть всем лицам, которые вошли в подгруппу III, и выборочно лицам, вошедшим в подгруппу II. У всех этих лиц были выявлены разной степени начальные изменения в шейном отделе позвоночника.

Наиболее распространённым и экономически оправданным методом лучевого исследования ШОП является рентгенография, проводимая в специальных проекциях. Проекция «1» позволяла определять состояние поперечных отростков и патологические изменения (гемартрозы) между телами позвонков. Проекция «2» необходима для визуализации междужковых сочленений, межпозвонковых отверстий и суставных отростков. Для уточнения дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках и телах позвонков и выявления патологической подвижности в отдельных сочленениях применяют две дополнительные укладки в боковой проекции – «3» и «4».

Метод компьютерной видеонистагмографии. Поскольку в исследовании метод компьютерной видеонистагмографии (ВНГ) был основным средством решения поставленных задач, направленные на достижение цели исследования и доказательство основных положений, выносимых на защиту, мы сочли целесообразным привести более подробные сведения об этом методе, что предполагало также и облегчение понимания весьма сложных алгоритмов анализа интерпретации полученных результатов.

ВНГ относится к последним достижениям в области регистрации и компьютерного анализа движений глаз при различных тестовых программах исследования опто-окуломоторных и вестибуло-окуломоторных реакций. Большое распространение ВНГ получила в США, Японии и ряде стран Европы. Пионерами применения этого метода в России являются оториноларингологи Санкт-Петербурга. (Пащинин А.Н., 2007); (Аль Джаюси Я.А., 2005; Волошин И.М., 2007; Воронов В.А., 2009).

Тест саккад. Первым обязательным тестом является тест «саккады и визуальная калибровка», необходимые для внесения в память компьютера индивидуальных исходных параметров саккадических движений глаз пациента. Под визуальной калибровкой понимают зрительную фиксацию пациентом попеременно включаемых по краям экрана телевизора тестовых сигналов. Модуль исследования саккад позволяет генерировать визуальные мишени, производить запись и анализ результатов исследования саккадических и других произвольных движений глаз.

В рамках прилагаемой компьютерной программы реализовывались тесты на плавное слежение, тест на оптокинетический нистагм и калорический тест.

следующая страница >>